FOKO 2012 Gynkongress Ausgabe3
1 Post-KongressAusgabe Offizielle Kongresszeitung zum FOKO 2012 2012 FOKO 7. -10 e . St a dthall 2012 · CCD . Mär z D üss e ldo r f ung! senk * Preis FOKO 2012: Der Tagungspräsident zieht Bilanz "Die Qualität, die wir kontinuierlich liefern, gehört honoriert!" Dank dem Engagement von San.-Rat Dr. Werner Harlfinger ist der FOKO in Düsseldorf eine etablierte Marke und fester Bestandteil der Fortbildungsagenda der Frauenärzte. Jahr für Jahr wird das Angebot evaluiert und aktualisiert - für den nächsten FOKO ist der 6. bis 9. März 2013 zu notieren. Für Stimmung nach einem anstrengenden Kongresstag sorgten die "saxvibes" beim Get-together in der Industrieausstellung. - 30 e neue , mein Maxim Pille! liebste * Preissenkung gültig für die 6-Monats-Packung. Stand Lauertaxe: 01.03.2012 Herr Dr. Harlfinger, auch 2012 hießen vier Tage FOKO geballte Fortbildung aus diesmal 31 Kursen plus Hauptprogramm. Was war neu am Programm - und was waren Ihre Highlights? Mit 20 Kursen waren zwei Drittel des Angebots neu, d.h. neu kon zipiert - nach den durchaus kriti schen Bewertungen der letztjähri gen Teilnehmer, deren Vorschlägen und meinen eigenen Erfahrungen täglichen in der Praxis. Besonders wichtig war diesmal, die Kollegen für das Gendiagnostik gesetz und für den Zweiten SchwangerschaftsUltraschall fit zu machen, also für zwei neue gesetzlich vorgeschriebene Inhalte, die große Veränderungen bedeu ten und die für jede Praxis ab sofort unverzichtbar sind. Das jetzt ab 1. Februar "scharf gestell te" Gendiagnostikgesetz kennen wir ja erst seit Mitte November vergangenen Jahres. Es hätte größte Rechtsunsicherheiten er geben, wenn wir Frauenärzte auf dieses "Gesetz der Humangene tiker" nicht so schnell mit der geforderten Ausbildung reagiert hätten. Jetzt gibt es schon etwa 6.000 "kleine Genetiker" unter uns Frauenärzten. Und der Zweite Schwangerschafts-Ultraschall? Beim Zweiten Schwangerschafts Ultraschall sollten eigentlich bis diesen Februar die PrüfungsUltra schallbilder vorliegen, doch die re funktioniert. Dann werden wir die Kollegen hierauf genauso gut vorbereiten wie auf das Gendiag nostikgesetz. Dabei ist allerdings auch klar: Neue Leistungen müs sen auch zusätzlich außerbudgetär bezahlt werden, d.h. wir erbringen sie nur auf Kostenerstattung. Es ist Ihnen gelungen, kurzfristig noch eine Zusatzveranstaltung zu den PIPBrustimplantaten auf die Beine zu stellen. Wie haben Sie die Expertenrunde erlebt? Nach dem Entschluss des Bundes instituts für Arzneimittel und Me dizinprodukte, die Implantate prophylaktisch zu entfernen, mussten wir aktiv werden und den aktuellen Kenntnisstand zu den ärztlichethischen, haftungs rechtlichen und kassentech nischen Fragen am FOKO weiter geben. Nicht alle Unsicherheiten sind geklärt, aber jetzt wissen wir immerhin von Wilfried Jacobs als Vorstandsvorsitzendem der AOK Rheinland Hamburg, dass die größte Kasse die Kosten selbst für Patientinnen übernimmt, die sich aus rein ästhetischen Gründen Implantate einsetzen ließen. Wie schon beim Gendiagnostik gesetz und beim Mutterschutz zeigt sich auch hier ein immenser täglicher Beratungsbedarf, zu dem die Beratungsziffern fehlen. "Die Qualität, die wir Frauenärzte kontinuierlich liefern, gehört honoriert!" KBV ist noch nicht ganz fertig. Wir BVFLandesvorsitzende und einige Bezirksvorsitzende haben uns für die ersten Probeläufe be reit erklärt und werden in unseren Prüfungen sehen, ob das Prozede Was waren für Sie persönlich Höhepunkte auf dem FOKO? Volle Säle beweisen: hier stimmt das Fortbildungsangebot. Es hat mich besonders gefreut, dass mein Freund Stanley Zinberg aus New York dieses Jahr wieder gesund und mit dabei war. Zumal er mit seinem Vortrag das heiße Eisen "Arzt und Industrie" an packte. Hier darf es keine Abhän gigkeiten und keine persönlichen Vorteile geben. Natürlich spricht nichts gegen eine gute und trans parente Kooperation. Ohne die jp_anz_maxim_46_70mm.indd 13.02.12 finanzielle Unterstützung der In gibt ja eine ganze1Reihe regionaler 13:29 dustrie wäre auch der FOKO nur Fortbildungsveranstaltungen, zu mit den Teilnehmergebühren denen ist der FOKO eine gute na tionale Ergänzung. Der FOKO in nicht zu finanzieren. Düsseldorf ist heute eine fest eta Der Service auf und rund um blierte Marke und wir setzen mit den FOKO wurde ausge- ihm Zeichen, die bundesweit be baut: Es gab erstmals eine achtet werden. FOKO-App und einen FOKO- Als größter jährlicher Kongress Kindergarten. Steigerte dies die von Frauenärzten für Frauenärzte Zahl der Teilnehmer? Welchen bietet er nicht nur CME, sondern Trend verzeichnen Sie? darüber hinaus für die Teilnehmer auch die Gelegenheit, direkt Er Die App ist vor allem ein Zeichen fahrungen auszutauschen und der Moderne; wir entwickeln uns weiter. Mit dem Kindergarten sind wir einem oft geäußerten Wunsch nachgekommen und setzen ein Zeichen für die Vereinbarkeit von Familie und Beruf. Wir sind ein Frauenfach - und immer mehr Frauen arbeiten halbtags und be treuen in der übrigen Zeit ihre Kinder. Nun konnten auch diese Kolleginnen problemlos am FOKO teilnehmen. Die Teilnehmerzahl des FOKO liegt inzwischen immer über 1.000 und schwankt seit Jahren "In der frauenärztlichen bis zu 1.400. Der Trend geht of Fortbildung ist unser FOKO fenbar dahin, nicht mehr das gan seit Jahren eine feste Größe." ze Programm zu nutzen, sondern sich punktuell gezielt einzelne vom Wissen anderer Kollegen zu Kurse auszusuchen. Dies analy profitieren. Für mich hat er damit eine Stimmung, die man so sonst sieren wir zurzeit. Doch die aktuelle Bilanz ist her nicht findet. vorragend: Dieses Jahr lagen sogar Diese kontinuierliche Fortbildung schon eine Woche vor dem FOKO ist eine sehr wichtige Aufgabe, die fast 200 mehr Kursanmeldungen wir auch mit Begeisterung wahr nehmen. Unsere Patientinnen er vor als 2011 insgesamt. kennen dies an, während wir ge Wie erreicht man über den rade jetzt erleben müssen, dass "harten Kern" der alljährli- die Kassen immer nur Qualität chen FOKO-Besucher hinaus fordern, ohne sie anzuerkennen. die anderen Kollegen? Das ärgert mich gewaltig. Die Qualität, die wir kontinuierlich Fest steht: Alle Frauenärzte müs liefern, muss selbstverständlich sen sich regelmäßig fortbilden. Es auch honoriert werden! 2 Kinderwunschsprechstunde werden Kryokonservierungstech niken und in bestimmten Fällen zusätzliche Therapiemaßnahmen wie die Polkörperdiagnostik oder zukünftig die Präimplantations diagnostik eingesetzt. Hierbei handelt es sich jedoch um Techniken, die spezifischen Indi kationen vorbehalten sind und die von darauf spezialisierten Zentren angeboten werden. Inhalt Depression - Anpassungsstörung oder Episode????????????????????????????????????????? 3 A. Dorn Diagnostik und Management nach Totgeburt????????????????????????????????????? 4 U. Germer "Klassiker" Pessartherapie?????????? 6 G. Naumann T-Zell-Antworten der HPV-Impfstoffe ??????????????????????????? 8 A. M. Kaufmann Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch - wo ist die Grenze? ??????????????????????????? 9 C. Tennhardt Vorgehen bei Terminüberschreitung ???????????????? 11 F. Kainer "Gyn-Netz" - ein neues Internetportal für BVF-Mitglieder ?????????????????????????? 12 A. Umlandt Eine Geburtshilfestation in der Danakilwüste ?????????????????????? 13 Folat und Folsäure bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft und Stillzeit ?????????????????????????? 14 K. Pietrzik Rationelle Diagnostik und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch In Deutschland sind derzeit etwa 15 % aller Paare ungewollt kinderlos. Die Ursachen hierfür liegen in etwa 40 % der Fälle auf weiblicher Seite, in 40 % beim Mann, und in 20 % der Fälle lassen sich bei beiden Partnern Störungen der Reproduktionsfunktion nachweisen. Bei der Erstvorstellung des Paares wird zunächst eine gezielte Anam nese beider Partner erhoben. An schließend erfolgen auf weibli cher Seite die gynäkologische Untersuchung, der Ausschluss relevanter Endokrinopathien und ggf. weiterführende Untersu chungsverfahren wie die Hystero skopie/Laparoskopie mit Chromo pertubation. Auf männlicher Seite wird eben falls im Anschluss an eine gezielte Anamneseerhebung eine körper liche und genitale Untersuchung durchgeführt - im Zentrum der diagnostischen Bemühungen steht hier jedoch die Ejakulat analyse, die nach den aktuellen WHOKriterien durchgeführt werden sollte. servative Behandlungen eine Ver besserung erzielen lässt. gehören die intrauterine Insemi nation (IUI), die InvitroFertili sation (IVF) sowie die Intracyto plasmatische Spermieninjektion (ICSI). Eine IUI sollte vorwiegend bei "jungen" Paaren (< 35. Lebens jahr) durchgeführt werden - und in diesen Fällen sollten eine nach gewiesenermaßen gute Eileiter funktion und eine normale Ejaku latqualität vorliegen. Dann lässt sich durch die IUI eine durch schnittliche Schwangerschaftsrate von 10 - 12 % erzielen. Die Be handlung sollte maximal drei bis vier Mal durchgeführt werden. Liegen eine tubare Funktionsstö rung oder eine moderate Vermin derung der Ejakulatqualität vor, so kommt primär die IVF zum Einsatz. Die durchschnittlichen Schwangerschaftsraten bei diesem Vorgehen liegen derzeit in Deutschland bei etwa 30 % pro Behandlungszyklus. In allen Fällen mit ausgeprägtem andrologischem Sterilitätsfaktor gilt heute die ICSI als Therapie der Wahl. Auch damit lassen sich Schwangerschaftsraten in der Größenordnung von etwa 30 % pro Behandlungszyklus erzielen. Kausale Therapie beim Mann limitiert Auf männlicher Seite sind die kausalen Behandlungsmöglich keiten bei Fertilitätsstörungen limitiert: - Bei genitalen Infektionen kommt eine differenzierte anti biotische Behandlung in Frage. - Bei hormonellen Störungen (die jedoch außerordentlich selten sind) kann eine spezi fische Hormonsubstitution erfolgen. In nahezu 60 % der Fälle liegt beim Mann eine idiopathische Sub/Infertilität vor, sodass natur gemäß keine kausale Therapie zur Verfügung steht. Für empirische Behandlungsoptionen konnte bis her kein signifikanter Effekt nach gewiesen werden, daher haben sich bei andrologischem Sterili tätsfaktor ebenso assistierte repro duktionsmedizinische Techniken als Therapie der Wahl durchge setzt. Kooperation mit IVF-Zentren Unter Anwendung der oben ge nannten Techniken lassen sich für Paare mit unerfülltem Kinder wunsch hierzulande ebenso gute Schwangerschaftsraten erzielen wie im angrenzenden Ausland. Die Hoffnung, durch die im Aus land zum Teil liberalere Gesetzge bung bessere Erfolgsraten zu er zielen, lässt sich in den allermeis ten Fällen nicht erfüllen, sodass die betroffenen Paare umfassend und realistisch über die Therapie möglichkeiten, aber auch über die Limitationen der Behandlungen aufgeklärt werden sollten. Hierzu ist eine enge Kooperation zwischen niedergelassenen Frauen ärzten und Frauenärztinnen und spezialisierten Zentren für die Kin derwunschtherapie erforderlich. Kausale Behandlung der Subfertilität bei der Frau Sind Sie wieder dabei? Lassen sich Endokrinopathien nachweisen, so steht die kausale Behandlung dieser hormonellen Störungen im Vordergrund. Bei einer Beeinträchtigung der Eilei terfunktion wird meist primär die Indikation zu reproduktionsme dizinischen Techniken gestellt, da sich nur in wenigen Fällen durch operative Maßnahmen oder kon FOKO Fortbildungskongress Vorkongress: 6. März 2013 CCD.Stadthalle Congress Center Düsseldorf Autor Prof. Dr. med. Christoph Keck Endokrinologikum Hamburg Lornsenstr? 4-6 22767 Hamburg 2013 IUI, IVF und ICSI Zu den wichtigsten reproduk tionsmedizinischen Techniken Kryokonservierung und PID Neben den oben genannten klas sischen Behandlungsverfahren 7.-9. März 2013 VAG_01-1_275x140_Anzeige FOKO Kongresszeitschrift_Layout 1 06.03.12 15:25 Seite 1 innerhalb von 2 - 8 Tagen erlangt die Vaginalflora ihre natürliche Schutzfunktion wieder1 sauer pH-Wert basisch Milchsäurebakterien können die Rate an Frühgeburten senken2 Ohne Behandlung Frühgeburtenanteil in % Behandlung mit Lactobacillus 15 10 5 15,1 % en mit natürlich terien ak Milchsäureb normal gestört 2,0 % www.vagiflor.de Chiesi GmbH, Gasstr. 6, 22761 Hamburg, Tel: (040) 897 24 - 0, FAX (040) 897 24 - 212, www.chiesi.de (1) Becker, B., Symposium Klinikum Großhadern (1998); (2) Allein durch den Einsatz von Milchsäurebakterien ließ sich bei einem vaginalen pH-Wert von über 4,5 - aber ansonsten unauffälliger Schwangerschaft - die Frühgeburtenrate von mehr als 15 % auf 2 % reduzieren. Quelle: Hengst P. et al., Geburtshilfe Perinatol, 1992; 196 (6): 238-41
3 12 FOKO 20 Zudem ist diese Lebensphase häu fig durch partnerschaftliche, beruf liche oder familiäre Veränderun gen beeinflusst, wie z.B. das soge nannte "EmptyNestSyndrom". Zu depressiven Reaktionen kann es auch bei unerfülltem Kinder wunsch mit erfolglosen reproduk tionsmedizinischen Behandlungen kommen. Zudem kommen Anpassungsstö rungen oder kürzere akute Belas tungsreaktionen vor nach Verlust erfahrungen wie Fehl oder Totge burten, nach Mitteilung einer prä natalmedizinischen Pathologie, medizinisch indizierten Schwan gerschaftsabbrüchen sowie nach traumatisch erlebten Geburten. In all diesen genannten Situationen können sich bei vorbekannten De Umgang mit depressiven Patientinnen in der Praxis Depression - Anpassungsstörung oder Episode? Die Frage nach vorbestehenden Depressionen und bekannter psychischer Vulnerabilität gehört in jede Anamnese. Depressionen sind ein relevantes Problem in der Bevölkerung und somit auch in jeder ärztlichen Pra xis. Die Lebenszeitprävalenz für Depressionen beträgt für Frauen 20 %, weshalb gerade in der Gy näkologie und Geburtshilfe ein gutes Wissen über Symptome, Auslösefaktoren, Auswirkungen und Umgangsweisen mit depres siven Stimmungen vorhanden sein muss. Jede somatische Erkran kung hinterlässt psychische Spu ren und jede psychische Erkran kung geht in der Regel mit körper lichen Symptomen einher. Was ist zu beachten, wenn Depressionen bei Patientinnen bekannt sind und in welchen gynäkologischen und geburtshilflichen Situationen ist vermehrt mit depressiven Reak tionen zu rechnen? Es ist wichtig, eine depressive Symptomatik diagnostisch richtig einzuordnen und zu unterschei den, ob es sich um eine depressive Reaktion im Sinne einer Anpas sungsstörung (ICD10: F43.2) auf ein bestimmtes Ereignis handelt oder um eine depressive Episode, die einzeln (F32.x) oder auch re zidivierend (F33.x) auftreten kann. soziale Umfeld und Faktoren rund um die Geburt und das Kind spie len eine zusätzliche Rolle. Auch Depressionen, die in der Peri/ Menopause auftreten, stehen ver mutlich mit einer erhöhten Vulne rabilität bezüglich der Hormonver änderungen in Zusammenhang. pressionen Trauerreaktionen und Anpassungsprobleme verstärken. Die Frage nach vorbestehenden psychischen Erkrankungen sowie nach einer bekannten psychischen Vulnerabilität (z. B. familiäre Belas tung) gehört somit in jede gynä kologische wie geburtshilfliche Anamnese. Autorin Dr. phil. Almut Dorn Beselerstr? 8 · 22607 Hamburg Onkologische und Kinderwunsch-Patientinnen, Verlust, Geburtstrauma Bei onkologischen Patientinnen können die Belastungen durch die Diagnose und die folgenden Thera pien sich in Form länger anhalten der depressiver Reaktionen im Sin ne von Anpassungsstörungen äu ßern, aber auch manifeste schwere depressive Episoden auslösen. - die Dienogünstige! Die neue Dienogest-Pille. Überzeugend verträglich.1 Überraschend günstig. Vorbestehende Depression Vorbestehende Depressionen können sich durch Hormon schwankungen zyklisch verstär ken. Das Abklingen somatischer Beschwerden unter einer depres siven Erkrankung kann erschwert sein (z. B. anhaltende urogenitale Probleme, unklarer Unterbauch schmerz). Die Wechselwirkung von Antidepressiva und Kontra zeptiva ist zu beachten. Hormonelle Zusammenhänge Beim Prämenstruellen Syndrom (30 - 50 %) und bei der Prämens truellen Dysphorischen Störung (3 - 5 %) treten depressive Ver stimmungen, häufig gepaart mit Gereiztheit und Affektlabilität, meist nur in der Lutealphase auf, während der restliche Zyklus sym ptomfrei erlebt wird. Ein ähnlicher Zusammenhang zwischen Hor monen und serotonergem bzw. noradrenergem System scheint bei der Postpartalen Depression (10- 15 %) zu bestehen. Der stärkste Risikofaktor dafür ist eine depres sive Episode in der Schwanger schaft oder der Vorgeschichte. Das Alles gut geregelt. 1 Pérez-Campos, Drugs 2010; 70(6): 681-689 mayra® 0,03 mg/2 mg Filmtabletten - Verschreibungspflichtig. Zus.: Eine Filmtablette enth. 0,03 mg Ethinylestradiol und 2,0 mg Dienogest. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Povidon (30LP), Carboxymethylstärke-Natrium, Magnesiumstearat (Ph.Eur.); Filmüberzug: AquaPolish white bestehend aus: Hypromellose, Hyprolose, Talkum, hydriertes Baumwollsamenöl, Titandioxid (E171). Anw.: Hormonale Kontrazeption. Gegenanz.: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe od. einen der sonstigen Bestandteile, bestehende od. vorausgegangene venöse Thrombose (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), bestehende od. vorausgegangene arterielle Thrombose (Myokardinfarkt) und deren Prodromalstadien (z.B. transitorisch ischämische Attacke, Angina pectoris), angeborene od. erworbene Prädisposition für venöse od. arterielle Thrombosen wie APC-Resistenz, AntithrombinIII-Mangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Hyperhomocysteinämie und Antiphospholipidantikörper (Antikardiolipidantikörper, Lupusantikoagulans, bestehender od. vorausgegangener zerebrovaskulärer Insult, schw. Fettstoffwechselstörung, schw. Hypertonie, Diabetes mellitus mit Gefäßveränderungen, Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen in der Vorgeschichte, bestehende od. vorausgegangene Pankreatitis, wenn diese mit schw. Hypertriglyzeridämie einhergeht, bestehende od. vorausgegangene Lebererkrankungen, solange sich die Leberfunktion nicht normalisiert hat (auch Dubin-Johnson-und Rotor-Syndrom), bestehende od. vorausgegangene Lebertumoren, bekannte od. vermutete sexualhormonabhängige, maligne Tumoren (z.B. der Mamma oder des Endometriums), nicht abgeklärte vaginale Blutungen. Das Vorliegen eines schwerwiegenden Risikofaktors oder mehrerer Risikofaktoren für venöse oder arterielle Gefäßerkrankungen kann, unabhängig von Typ und Schweregrad, eine Gegenanzeige darstellen. Nebenwirkungen: Infektionen und parasitäre Erkrankungen: Gelegentlich: vaginale Candidiasis od. andere Pilzinfektionen. Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems: Selten: Anämie. Erkrankungen des Immunsystems: allergische Reaktion. Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: erhöhter Appetit. Psychiatrische Erkrankungen: Gelegentlich: depressive Verstimmung, Selten: Anorexie, verminderte Libido, aggressive Reaktion, Gleichgültigkeit. Erkrankungen des Nervensystems: Häufig: Kopfschmerzen, Gelegentlich: Migräne, Benommenheit, Nervosität. Augenerkrankungen: Gelegentlich: Augenbeschwerden, Selten: abnormales Sehvermögen, Konjunktivitis. Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths: Selten: Schwerhörigkeit. Gefäßerkrankungen: Gelegentlich: Venenbeschwerden, Hypertonie, Hypotonie, Selten: Thrombophlebitis, Thrombose/Lungenembolie, Tachykardie, Herzbeschwerden, Hämatome, zerebrovaskuläre Störungen. Erkrankungen der Atemwege: Selten: Sinusitis, Asthma, Infektion der oberen Atemorgane. Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: Häufig: abdominale Schmerzen, gastrointestinale Störungen/Beschwerden, Übelkeit, Erbrechen, Selten: Diarrhöe. Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes: Gelegentlich: Akne/akneähnliche Dermatitis, Exantheme, Ekzeme, Hautveränderungen, Chloasma, Haarausfall, Selten: Erythema multiforme, Pruritus, Hypertrichose, Virilismus. Skelettmuskulatur-, Bindegewebsund Knochenerkrankungen: Gelegentlich: Beinkrämpfe. Erkrankungen der Nieren und Harnwege: Gelegentlich: Infektion des Harntrakts. Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse: Häufig: Brustschmerzen, Gelegentlich: Zwischenblutungen, Ausbleiben der Entzugsblutung (silent menstruation), Dysmenorrhöe, Brustvergrößerung, Ovarialzysten, Dyspareunie, Vagintis/Vulvovaginits, Veränderungen der vaginalen Sekretion, Selten: Hypomenorrhöe, Mastitis, fibrozytische Brustveränderungen, Brustsekretion, Leiomyom, Endometritis, Salpingitis. Allgemeine Erkrankungen: Gelegentlich: Hitzewallungen, Müdigkeit/Schwäche, Rückenschmerzen, Ödeme, Selten: grippeartige Symptome. Untersuchungen: Gelegentlich: Gewichtsänderungen. Weiterhin wurden unter Anwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva folgende Nebenwirkungen berichtet: Hypertonie; Auftreten oder Verschlechterung von Erkrankungen, für die ein Zusammenhang mit der KOK-Einnahme nicht eindeutig ist: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Porphyrie, systemischer Lupus erythematodes, Herpes gestationis, Sydenham-Chorea, hämolytisch-urämisches Syndrom, cholestatischer Ikterus; Chloasma; bei Frauen mit hereditärem Angioödem können exogen zugeführte Estrogene Symptome eines Angioödems auslösen oder verschlimmern. Stand: Februar 2012. Rottapharm | Madaus GmbH, 51101 Köln
4 dem Anspruch, rechtzeitig Risiko faktoren zu erkennen, um präven tiv tätig zu werden. Zahlreiche Risikofaktoren lassen sich bereits in der Anamnese er heben: Dazu gehören ein voraus gehender intrauteriner Fruchttod (relatives Risiko 2 - 10), eine Man gelgeburt (OR 1,7), eine Prä eklampsie (OR 1,6), eine vorzei tige Plazentalösung (OR 2,8), vo rausgehende Sectio (OR 1,2 - 2,3) und eine Sterilitätsbehandlung. Weitere Risikofaktoren sind ein fortgeschrittenes maternales Alter, die Nulliparität und maternale Erkrankung wie Hypertonus, Prä eklampsie, Diabetes mellitus, Antiphospholipidsyndrom oder Thrombophilie. Darüber hinaus gelten Nikotinabusus inklusive Passivrauchen und Adipositas als Risikofaktoren. Auch haben Mehr lingsschwangerschaften ein vier fach höheres IUFTRisiko. Viele der genannten Risikofakto ren sind nicht beeinflussbar, aber häufig anzutreffen, und bewirken nur eine geringe Risikoerhöhung. Jedoch sollten die Schwangeren aufgeklärt werden über Risiko faktoren, die sich aus der Lebens führung ergeben, und positiv zur Verhaltensveränderung motiviert werden. Es ist anzunehmen, dass das Risiko des IUFT bei Kombi nation mehrerer Faktoren deut licher ansteigt. Empfohlene Diagnostik bei intrauterinem Fruchttod ?? Biometrie und Beurteilung der Plazenta ?? Doppleruntersuchung der uterinen Gefäße ?? Labordiagnostik: Blutbild, Leber enzyme, Gerinnungsparameter, Glukose, HBA1C, fetale Zellen im maternalen Blut, Antikörpersuch test, Infektionsdiagnostik (Parvo virus B19, Cytomegalie, Toxo plasmose) ?? Antiphospholipidsyndrom Diagnostik ?? Karyotypisierung ?? Obduktion ?? histopathologische Untersuchung der Plazenta 12 FOKO 20 Um Folgeschwangerschaften besser zu begleiten Diagnostik und Management nach Totgeburt Trotz der extrem belastenden emotionalen Situation bei einem intrauterinen Fruchttod ist es sinnvoll, die Ursachen sorgfältig zu diagnostizieren. Die gewonnenen Erkenntnisse helfen bei der Betreuung einer Folgeschwangerschaft. Nach der derzeitigen rechtlichen Definition liegt eine Totgeburt vor, wenn ein Fetus mit einem Mindestgewicht von 500 g ohne erkennbare Lebenszeichen gebo ren wird. Im Gegensatz zur frühe ren Definition spielt das Gesta tionsalter keine Rolle mehr. Die Inzidenz der Totgeburten in West europa liegt bei 0,25 % bis 1 % und laut bayerischer Perinatalsta tistik aus dem Jahr 2009 bei 2,9 auf 1.000 Geburten. Dabei wird in den meisten Fällen bereits präna tal die Diagnose des intrauterinen Fruchttodes (IUFT) gestellt, selte ner tritt er unter der Geburt ein. Bezogen auf die Anzahl der Gebur ten sinkt die Prävalenz von Totge burten mit zunehmendem Gesta tionsalter ab. Wenn die Anzahl der Totgeburten jedoch auf die laufen de Schwangerschaftswoche (SSW) bezogen wird, liegt das relative Risiko zwischen der 24. und 37. SSW konstant bei 1:2.500 und steigt ab der 38. SSW auf das Fünf fache in der 42. SSW an. Hieraus leitet sich die Überlegung zur Ge burtseinleitung ab der 38. SSW zur Reduktion der Totgeburtenrate ab. Da 85 % der IUFT, die zwischen der 37. und 43. SSW beobachtet werden, vor der 41. SSW eintreten, ist eine solche Reduktion kaum durch die geltende Empfehlung einer Geburtseinleitung jenseits der 41. SSW zu erzielen. Allerdings kann bei Schwangeren mit Antiphospholipidsyndrom durch die medikamentöse Kom binationstherapie mit Aspirin 100 und Heparin ab Beginn der Schwangerschaft das Outcome signifikant verbessert werden. Gleiches gilt selbstverständlich für die optimierte Blutzuckerein stellung bei Diabetikerinnen, de ren Totgeburtenrate bei schlechter Stoffwechsellage deutlich erhöht ist. In Folgeschwangerschaften nach Totgeburt ist deshalb ein oraler Glukosetoleranztest als auch der Ausschluss eines Anti phospholipidsyndroms indiziert. Ursachen für Totgeburten Im Wesentlichen lassen sich die Ursachen für Totgeburten in drei Gruppen einteilen: 1. fetale Fehlbildung und Chromo somenstörungen, 2. plazentare Ursachen und Na belschnurkomplikationen und 3. maternale Risikofaktoren und Infektionen. Das Spektrum der Ursachen für einen IUFT ist abhängig vom sozioökonomischen Status und dem Ursprungsland. So dominie ren in unterentwickelten Ländern Infektionen im Gegensatz zu Europa oder Nordamerika, wo plazentare und geburtshilfliche Ursachen häufiger sind. Bei einem intrauterinen Fruchttod wird eine umfangreiche Diagnostik empfohlen, die für die Betreuung von Folgeschwangerschaften hilfreich ist. Risikoschwangerschaft Nach den geltenden Mutter schaftsrichtlinien stellt die Folge schwangerschaft nach einer Tot geburt eine Risikoschwanger schaft mit Indikation zu Doppler sonografie und CTG dar. Die Untersuchungsintervalle können in Abhängigkeit vom Wieder holungsrisiko bei maternalen Erkrankungen, Hinweisen und Risikofaktoren für eine Plazenta tionsstörung und den Ergebnissen der seriellen fetalen Überwa chungsmethoden (Biometrie, Doppler, CTG) gewählt werden. Üblicherweise sind Schwanger schaften nach vorausgehender Totgeburt von großer psychischer Belastung und dem Wunsch nach fortlaufender Bestätigung des fetalen Wohlbefindens geprägt. Dabei ist eine begleitende psycho therapeutische oder psychoso ziale Unterstützung hilfreich. Im Rahmen der Mutterschaftsvor sorge kann die Rate der Totgebur ten nur durch die Identifikation von Symptomen und Anzeichen für eine fetale Notsituation ge senkt werden, wenn der intraute rine Fruchttod durch eine Thera piemaßnahme oder Entbindung vermieden wird. Hinweise für eine fetale Notsituation können fetale Wachstumsstörungen mit achtfach höherem Risiko am Ter min für einen IUFT, Blutungen und ein suspektes CTG sein. Darüber hinaus weisen epidemio logische Untersuchungen auf eine Senkung der perinatalen Morta lität hin, wenn die Schwanger schaftsdauer unter Akzeptanz einer relativen Frühgeburtlichkeit durch Sectio verkürzt wird. psychischen Bedingungen, eine Karyotypisierung durch eine Am niozentese diskutiert und eine Obduktion sowie eine histopatho logische Untersuchung der Pla zenta angeraten werden. Durch diese Diagnostik können für Folge schwangerschaften das Wieder holungsrisiko und die Notwen digkeit präventiver Maßnahmen besser beurteilt werden. Bei zwei Drittel der Totgeburten lassen sich Ursachen durch syste matische Untersuchung identifizie ren. Dabei werden die von Schwan geren oft gefürchteten Nabel schnurkomplikationen lediglich bei 10 % der Totgeburten gefunden. Risikofaktoren Im Rahmen der Mutterschaftsvor sorge werden Frauenärzte entwe der mit der Situation konfrontiert, einen intrauterinen Fruchttod zu diagnostizieren und dessen Ursa chen zu analysieren, oder mit Diagnostik bei IUFT Bezüglich der Diagnostik zum Zeit punkt eines IUFT sind meines Er achtens sowohl die Durchführung einer Biometrie und Beurteilung der Plazenta als auch eine Dopplerun tersuchung der uterinen Gefäße sinnvoll. Pathologische uterine Flussmuster können Hinweis auf eine uteroplazentare Dysfunktion sein und retroplazentare Hämatome eine vorzeitige Plazentaablösung belegen (Abb.). Diese sonografische Untersuchung kann ergänzt werden durch eine Labordiagnostik, die ein Blutbild, Leberenzyme, Gerin nungsparameter, Glukose, HBA1C, fetale Zellen im maternalen Blut zum Ausschluss einer fetomaterna len Transfusion, einen Antikörper suchtest und die Infektionsdia gnostik umfasst. Letztere kann in Abhängigkeit von der Anamnese erweitert werden und sollte die häu figsten Infektionen erfassen, die eine fetale Schädigung hervorrufen kön nen, wie Parvovirus B19, Cytome galie und Toxoplasmose. Auch ohne Autoimmunerkran kung in der Anamnese ist die Diagnostik hinsichtlich eines Anti phospholipidsyndroms gerecht fertigt. In jedem Fall sollte mit der Patientin, trotz der belastenden Ausschlussdiagnostik in Folgeschwangerschaften Häufig ist die Ursache einer vor ausgegangenen Totgeburt unbe kannt, sodass eine entsprechende Ausschlussdiagnostik in Folge schwangerschaften gewünscht wird. Diese richtet sich dann aus auf die Diagnostik fetaler Triso mien im Rahmen des Ersttrimester screenings, einer sonografischen Organdiagnostik im zweiten Trimenon mit Ausschluss von Placenta und Vasa praevia und gegebenenfalls einer invasiven Diagnostik zur Karyotypisierung. Zur Abklärung der plazentaren Dysfunktion und des Präeklamp sierisikos kann eine Doppler sonografie der uterinen Gefäße in der Mitte des zweiten Trimenons oder bereits im ersten Trimenon mit biochemischen Markern (PAPPA und PIGF) erfolgen. Letz teres hätte den Vorteil, dass durch eine tägliche Gabe von ASS 100 vor der 16. SSW das Präeklampsierisi ko gesenkt werden kann. Hierbei handelt es sich um eine Möglich keit, jedoch keineswegs um eine evidenzbasierte Empfehlung zur Reduktion der Totgeburtenrate. Pathologisches uterines Flussprofil mit frühdiastolischem Notch Autorin PD Dr. med. Ute Germer Klinik für Frauenheilkunde und Geburts hilfe am CaritasKrankenhaus St? Josef Universität Regensburg Landshuter Str? 65 · 93053 Regensburg Vorzeitige Plazentalösung mit retroplazentarem Hämatom in der 30. SSW bei pathologischen uterinen Flussprofilen
5 Advertorial esmya®: Vorstellung klinischer Daten zu Ulipristalacetat auf dem FOKO Neue Option zur medikamentösen Therapie symptomatischer Myome Die aktuelle Studienlage und die neue Zulassung von Ulipristalacetat 5 mg (esmya®) mobilisierten auch am Kongress-Samstag noch viele interessierte Frauenärzte. Sie lernten eine neue Substanzklasse mit erstmals kausaler Wirkung auf Myome kennen, die Blutungen und Schmerzen schnell und anhaltend stoppt und gut verträglich ist. Myome finden sich bei bis zu 70 % aller Frauen und entwickeln sich bei 20 bis 40 % der Frauen im reproduk tiven Alter? Mehr als die Hälfte sind asymptomatisch, doch 20 bis 30 % aller Hysterektomien erfolgen zur Myombehandlung? Die bisherigen medikamentösen Optionen? "Es mangelt an gut verträglichen, effek tiven medikamentösen Therapien", fasst Chairman Prof? Dr? Dr? h?c? Hans Rudolf Tinneberg, Gießen und Mar burg, den Status quo zusammen? Doch "die neue Substanzklasse der selektiven ProgesteronRezeptorMo dulatoren könnte diese Kriterien er füllen", wie die auf dem FOKO präsen tierten neuesten Daten zu Ulipristal acetat (esmya®) zeigen? Die beiden Zulassungsstudien wurden im Feb ruar im renommierten New England Journal of Medicine (NEJM) publiziert? hem Rezidivrisiko? Auch nach einer uterinen ArterienEmbolisation (UAE) benötigen 20 % der Frauen nachfolgende Behandlungen, so Tinneberg? Noch etliche Techniken sind zurzeit in der Erprobungsphase, sodass für ihn wie seine Patientin nen vor allem die bisherigen Mög lichkeiten der - ggf? präoperativen - medikamentösen Therapie zu wünschen übrig lassen? führen zwar zu ausbleibender Mens truation und verminderter Myom größe, allerdings auch zu klimakteri schen Beschwerden und einer Ent mineralisierung des Knochens, sind auf 6 Monate begrenzt und nach Therapieende setzt das Myomwachs tum erneut ein? Die ideale Behandlung könnten für Tinneberg nun die neuen SPRMs, Selektive ProgesteronRezeptor Modulatoren, darstellen? Einziger Vertreter: Das seit Februar dieses Jahres für moderat bis schwer sym ptomatische Myome als esmya® zugelassene Ulipristalacetat, des sen innovativen Wirkungsmecha nismus Dr? Elke Bestel, MD, von PregLem Genf, in Düsseldorf vor stellte (s? Kasten)? Zeit bis zur Blutungskontrolle Abb. 1: Unter Ulipristalacetat (UPA) können starke Blutungen innerhalb von einer Woche kontrolliert werden. Reduktion des Myomvolumens Wunsch der Patientinnen Was wünschen sich die Patientinnen? - Die effektive Behandlung von Blutungen und Schmerzen, - junge Patientinnen den Erhalt der Fruchtbarkeit, - den Erhalt möglichst aller Fort pflanzungsorgane (außer bei Malignitätsverdacht) und - (vor und nach der Menopause) keine Hormone? Um dies zu erfüllen, gab es bislang zur medikamentösen Behandlung von Uterusmyomen keine Substanz, die eine kausale Wirkung auf die Myome hatte und so die Symptome schnell und anhaltend aufheben konnte - ohne ihren Effekt zudem mit Nebenwirkungen zu erkaufen - oder ein Hormon zu sein? Lebensqualität betrifft Gesundheit und Beruf Myome können die Lebensqualität der betroffenen Frauen wesentlich beeinträchtigen: Starke und unre gelmäßige Menses, oft schwere Un terbauchschmerzen, Druck auf Blase und Darm, ein vergößertes Abdomen sowie Infertilität oder vermehrte Schwangerschaftskomplikationen und/oder Fehlgeburten zählt Tinne berg als Beeinträchtigungen auf? Auch Beruf und Finanzen sind damit negativ betroffen? Die aktuelle Therapie: Bei den chirur gischen und invasiven Interventio nen geht der Trend zu weniger inva siven Eingriffen, doch die Hysterek tomie ist weiterhin die häufigste - allerdings auch für die Fertilität end gültige - Operation bei Myomen, gefolgt von der Uteruserhaltenden Myomenukleation mit jedoch ho Ulipristalacetat wirkt schnell und anhaltend Was zeigen die klinischen Daten zu Ulipristalacetat? Und welche Patien tinnen profitieren besonders? Dies erläuterte der niedergelassene Frauenarzt Prof? Dr? med? Hans Joachim Ahrendt, Magdeburg, eindrucksvoll an Fallbeispielen? Die neue Option zur medikamen tösen Myomtherapie verbesserte bereits in PhaseIIStudien Blutungs episoden und reduzierte die Myom volumina, berichtet Ahrendt, um den Symposiumsteilnehmern dann die aktuelle Datenlage der PhaseIII Studien PEARL I und PEARL II zu prä sentieren? Die wichtigsten Ergebnisse: - Ulipristalacetat (UPA) stoppt schnell starke Blutungen, d? h? in nerhalb einer Woche (Abb? 1), nor malisiert die Regelblutung und in duziert Amenorrhoe bei der Mehr zahl der Frauen mit Uterusmyomen? - UPA erzielt im Vergleich zu GnRH Analoga eine Volumenreduzierung der Myome für bis zu 6 Monate: -44,8 % (5 mg UPA/Tag) vs? 16,5 % für GnRHAnaloga - bei einer Ein nahme von Ulipristalacetat von nur 3 Monaten (Abb? 2)? - UPA ist gut verträglich und hat ein überlegenes Sicherheitsprofil? Abb. 2: Ulipristalacetat zeigt eine anhaltende Wirkung bis zu 6 Monate nach dem Absetzen. bessern (Abb? 3) und das Volumen der Myome reduzieren? Sie sind gut ver träglich, haben keine schwerwiegen den Nebenwirkungen (wie Müdigkeit, Ausfluss, Brustspannen), bewirken keinen Verlust der Knochendichte und induzieren keine hypoöstro genen Symptome? SPRMs können möglicherweise die Invasivität und Ri siken einer Operation reduzieren und haben "das Potenzial für eine länger fristige therapeutische Anwendung"? Und welche Patientinnen sind geeig net? "Jede MyomPatientin mit mittlerer bis starker Symptomatik, die es wünscht", so Ahrendt, doch insbesondere Patientinnen, - die eine Hysterektomie oder an dere OP sowie eine UAE ablehnen, - Patientinnen mit Risiken für invasive Eingriffe, - mit Kinderwunsch, - mit multiplen Myomen unter schiedlicher Größe, - mit großen Myomen vor einer OP, - Patientinnen mit schneller Größen zunahme der Myome sowie - mit Hypermenorrhoen, Zusatzblu tungen und präoperativer Anämie? Patientinnen kurz vor den Wechsel jahren könnten mit Ulipristalacetat ggf? die verbleibende Zeit bis zum Klimakterium überbrücken, da bei Verbesserung des Hämoglobinspiegels Aktuelle medikamentöse Therapien Denn der Einsatz von Antifibrinolyti ka, oralen Kontrazeptiva, Progestinen oder einer LevonorgestrelIUD ist laut Tinneberg - abgesehen von der feh lenden Indikation - oft ineffektiv und lindert die Blutungen oft nur kurzfris tig und auch andere Symptome nur wenig? Das Wachstum der Myome wird nicht reduziert, nach neuesten Studienergebnissen könnte es sogar angeregt werden? GnRHAnaloga Abb. 3: Schnelle Anhebung des Hb- und Hct-Werts unter Ulipristalacetat. 3monatiger Einnahme nach dem Absetzen noch eine 6monatige Wirkung gegeben ist? Und Frauen, denen eine gewünschte Operation je nach Beruf oder anderen Umstän den zunächst nicht möglich ist, kann der Leidensdruck schnell genommen werden und Zeit zur weiteren Planung gewonnen wer den - bei einer Lebensqualität auf gleichem Niveau wie bei Frauen ohne (symptomatische) Myome? Mit freundlicher Unterstützung von Gedeon Richter Pharma GmbH, Preglem Division SPRM - kausale Wirkung auf Myomzellen Der Wirkstoff Ulipristalacetat (UPA) gehört zur neuen Substanzklasse der selekti ven ProgesteronRezeptorModulatoren (SPRM), die wie SERMs ein einzigartiges pharmakodynamisches Profil besitzen und hochaffin sowohl als Agonisten als auch als Antagonisten des ProgesteronRezeptors wirken können? Sie hemmen die Ovulation ohne bedeutende Auswirkungen auf die Östrogen Spiegel und unterdrücken oder reduzieren die Menstruationsblutung? In Myomen hemmen sie spezifisch das Zellwachstum: Sie unterdrücken die Pro liferation der Myomzellen mit ansteigender Konzentration, hemmen die Angio genese und induzieren die Apoptose von Myomzellen? Damit vermindern sie das Myomvolumen und sind eine wirksame Behandlung bei symptomatischen Myomen? Der SPRM Ulipristalacetat wurde am 23?2?2012 für die Behandlung mittlerer bis starker Symptome durch GebärmutterMyome, für die eine Opera tion vorgesehen ist, unter dem Namen esmya® zugelassen und ist ab Mitte März in Apotheken verfügbar? Sind SPRMs die Zukunft? SPRMs können, so Ahrendts Zusam menfassung, Hypermenorrhoe ver hindern, den Hämoglobinspiegel ver
6 ter Anleitung durch eine Arzthel ferin). Regelmäßige Nachkontrol len alle zwei bis drei Monate sind dennoch angezeigt. Eine lokale Estrogenisierung ist ein wichtiger Baustein der Behandlung. Für die Routine bieten sich heute vier Pessartypen an, von denen jede/r Niedergelassene ein ausrei chendes Sortiment zum Anpassen in der Schublade haben sollte (Muster können zumeist von den Firmen als Set zu günstigen Kon ditionen bezogen werden). nach häufig ihre Position. Wirk sam scheint aber nicht nur die direkte Suspension der Urethra, sondern die Verbesserung der Spannung des Beckenbodens. Hier gilt: Probieren geht über Stu dieren. Pessare zur Behandlung der In kontinenz werden zunehmend auch von jüngeren Frauen ge wünscht, die sich vor Urinverlust beim Sport etc. schützen wollen. 12 FOKO 20 Konservative Therapie bei Inkontinenz und Prolaps "Klassiker" Pessartherapie Die Fortschritte in der operativen Urogynäkologie sind erfreulich. Dennoch sollten vor einer OP zunächst die konservativen Maßnahmen ausgeschöpft werden. Dazu gehört die Pessartherapie - zu Unrecht gilt sie als "altmodisch". Die Urogynäkologie hat in den letzten Jahren einen erfreulichen Aufschwung genommen. Gerade im operativen Sektor gibt es eine unübersehbare Anzahl an neuen OPMaterialien (Tapes und Me shes). Diese minimalinvasiven Operationen suggerieren zumeist hohe Erfolge und lange Wirksam keit, sodass konservative Maßnah men gelegentlich als überflüssig oder Zeitvergeudung erscheinen mögen. Gerade die Pessartherapie wird häufig als altmodisch und nicht mehr zeitgemäß empfun den. Zudem wird diese konserva tive Therapie in der Facharztaus bildung nicht weitergegeben und nicht mehr erlernt. Bei einer Umfrage in ca. 700 gynä kologischen Praxen zur Pessarthe rapie zeigte sich eine deutliche Korrelation zum Alter des Behand lers: Je weniger Berufserfahrung die/der Kollegin/Kollege hatte, des to seltener wurden Pessare einge setzt. Außerhalb Deutschlands ist dies offensichtlich anders: Unter "pessary" findet man bei Google ca. 641.000 Treffer, die Kombination "pessary + inconti nence" zeigt 55.100 Einträge. Auch in der wissenschaftlichen Literatur finden sich zum Thema Pessare viele internationale Publikationen - Deutschland ist in Bezug auf Pes sare Entwicklungsland geworden. folgreiche Pessaranwendung sind der Einsatz des richtigen Pessars und das profunde Anlernen der Selbstapplikation (ggf. mit Unter stützung durch eine Assistentin). 41 bis 73 % der Frauen mit erfolg reich angepasstem Pessar verwen den dieses über mindestens ein Jahr. Sind Patientinnen nach ei nem Monat Pessareinlage noch zufrieden, benutzen 66 % von ihnen dieses Pessar auch nach 12 Monaten und 53 % auch noch nach 36 Monaten. Bei der Patientin Überzeugungs arbeit zu leisten und sie in der Pessaranwendung zu unterweisen, kostet allerdings Zeit, die oft im Praxisalltag nicht zur Verfügung steht. Außerdem fehlt die adäqua te Honorierung. zensus und die Patientin wird das nächstgrößere Pessar benötigen. Pessartypen Ein Würfelpessar wird grund sätzlich vor dem Schlafengehen herausgenommen und nach der Morgenmiktio wieder eingesetzt (bei Dauerbelassung Gefahr von Ulzera!). Im Gegensatz zu den an deren Pessaren hält es nicht durch samu med-Wattetampons mit Netzschlauchumhüllung und Rückholband, Größen 2 - 6 g, à 100 Stück unsteril rezeptiert Pessare bei Prolaps Die konservative Behandlung des Genitaldeszensus durch Würfel oder Scheibenpessar ist auch langfristig sehr erfolgreich und führt rasch zu einer Reduktion von Restharn und damit zu einer signifikanten Abnahme von Harn wegsinfekten und Drangbe schwerden. Auch ein gelegentlich bestehender Harnaufstau durch den Prolaps kann so initial aufge hoben werden. Die modernen weichen Pessare aus Silikonkautschuk sind sehr angenehm im Tragekomfort und zumeist von der Patientin kaum zu spüren. Das unangenehme Fremdkörpergefühl des Prolaps wird aufgehoben, ohne neue Pro bleme durch das eingelegte Pessar in Kauf nehmen zu müssen. Bei unzureichender Compliance kön nen auch spezielle Wattetampons in unterschiedlichen Größen bis 6 g angepasst werden, die durch eine Netzschlauchverlängerung leichter zu entfernen sind als ein "echtes" Pessar. Bei Frauen mit mehrfachen vagina len VorOPs, kurzer Scheide, einem klaffendem weiten Introitus oder mit ausgeprägten distalen Defekten im posterioren Kompartiment ist eine Pessareinlage nicht geeignet. Umhüllte Wattetampons in ver schiedenen Größen eigenen sich ideal bei den zumeist älteren Patientinnen, die mit der Selbst einlage eines Würfelpessars nicht zurechtkommen. Mit Estriolsalbe bestrichen, sind diese Tampons problemlos einführbar und durch Ab oder Aufrollen des Watte streifens noch individuell in der Größe veränderbar. Sie lassen sich völlig unkompliziert durch den Schlaufenzug entfernen und zeigen praktisch keine Erosionen mehr. Mögliche Komplikationen Mögliche Risiken/Nebenwirkun gen einer Pessaranwendung: - niedrige Compliance bei der älteren Patientin, - mögliche Arosionen und Blu tungen der Vaginalhaut, - Kolpitis/störender Fluor bei längerer Anwendung, - Verstärkung oder Neuauftreten einer Harninkontinenz bei einliegendem Pessar. Würfelpessar - Vorteil: Einfache Handhabung, Nachteil: geringer Support der Urethra Moderne Pessartherapie Zur modernen Pessartheapie ge hört, das Pessar nach Möglichkeit nicht mehr wie früher vier bis sechs Wochen in situ zu belassen, sondern dass die Patientin es täg lich - ähnlich wie ein Tampon - selbst morgens einsetzt und abends entfernt. Nach der Entfernung wird das Pessar gereinigt, in der Nacht kann sich die Vaginal schleimhaut erholen und ist so besser vor Drucknekrosen ge schützt. Passen Sie ein Pessar Ihrer Patientin also nicht nur an, son dern versehen Sie es mit einem Rückholband - wie es die Würfel pessare haben - und geben Sie ihr die Möglichkeit, den Wechsel in der Praxis zu üben (am besten un Alternative zur Operation Pessare stellen unverändert eine Alternative zur operativen Thera pie urogynäkologischer Erkran kungen dar. Und gerade bei älteren Patientinnen mit geringem Lei densdruck sollte man die konser vative Therapie präferieren. Wegen der oft hohen Comorbidität und der eingeschränkten Lebenserwar tung dieser Patientinnengruppe sollten invasive Eingriffe vermie den werden. Bei Auswertung auch der modernen operativen Verfah ren zeigen sich zum Teil deutliche Nebenwirkungen und Probleme. Grundvoraussetzung für eine er seitliches Stützen auf den Levator, sondern durch seine Saugnäpfe. Nachteil: Der Rückholfaden reißt häufig ab. Deshalb: beim Heraus nehmen vorsichtig ziehen und wie bei der Saugglocke in verschiede ne Richtungen. Nach eigenen Beobachtungen kann es bei rich tigem Gebrauch tatsächlich zu einer Verringerung des Deszensus kommen. Die Patientin benötigt nach einiger Zeit ein kleineres Pessar. Zugleich lässt sich mit der Pessaranwendung die Applikation von EstriolVaginalcreme verbin den, wenn die Creme morgens vor dem Einführen auf das Würfel pessar aufgetragen wird. Das Weichgummi-Schalenpessar oder Pelottenpessar ist im Prin zip zur dauerhaften Belassung in situ konstruiert. Es spricht aber Tamponpessar Rezeptierbar sind des Weiteren Tamponpessare aus einem Mate rial, das in trockenem Zustand - also beim Einführen - hart ist, bei Feuchtigkeit aber die Konsistenz eines Schwamms annimmt. Pessare bei Inkontinenz Bei Harninkontinenz stellt die Pes sartherapie die einfachste Thera pieform gerade für die ältere Patien tin dar. Wird im Rahmen einer klinischen oder urodynamischen Untersuchung ein Belastungstest ("Hustentest") durchgeführt, sollte dies mit und ohne Pessar erfolgen. Im positiven Fall - d. h. wenn es bei Belastung zur Harninkontinenz kommt, aber mit Pessar kein Urin abgeht - sollte eine Pessartherapie eingeleitet werden. Oft ist es not wendig, mehrere Pessare auszu probieren, um herauszufinden, welcher Typ den besten Support der Urethra gewährleistet. Pelottenpessare können zwar oft die Urethra gut unterstützen, ver ändern jedoch unserer Erfahrung Pessare der Vergangenheit aus Hartgummi oder Porzellan Pessartherapie ?? Pessartherapie ist eine einfache, kostengünstige, altbewährte Methode Die der Deszensus und Stressinkontinenztherapie? ?? Besser Saug(Würfel) als Stütz(Schalen)pessare verwenden? ?? Schalen bzw? Ringpessar: mit Faden versehen und nachts herausnehmen? Falls ?? Pessar exakt anpassen (ausreichendes Mustersortiment in der Praxis anlegen)? ?? Pessargröße alle drei bis sechs Monate kontrollieren? ?? Pessar zur täglichen Applikation von Estriolcreme nutzen? ?? atrophischen Verhältnissen erst einige Tage mit Estriol vorbehandeln? Bei Schalenpessar - Vorteil: guter Support der Urethra, Nachteil: diffizile Handhabung Pessare aus Hartgummi oder Porzellan gehören an sich der Vergan genheit an. Wegen häufiger Ulze rationen und Schwierigkeiten beim Wechseln - insbesondere bei ganz hart gewordenen alten Pessa ren - sollte man sie nur dann an wenden, wenn kein anderes Pessar hält. Alle vier bis sechs Wochen wechseln. Autor Dr. med. Gert Naumann Klinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes GutenbergUniversität Mainz Langenbeckstr? 1 · 55131 Mainz nichts dagegen und vieles dafür, das Pessar mit einem Faden zu versehen und wie eine Zahnpro these nachts herauszunehmen. Ob Ring oder Schalenpessar, hängt vom "Passen" ab. Trotz des wesentlich besseren Materials kommt es nach einiger Zeit de facto zu einer Zunahme des Des
7 Bei Vaginalmykosen KadeFungin Die Nr. 1 bei Vaginalmykosen* Seit über 20 Jahren bewährt Zuverlässig und sicher Auch während der Schwangerschaft und Stillzeit geeignet mit dem bewährten Wirkstoff Clotrimazol Bei bakterieller Vaginose KadeFungin Milchsäurekur mit (S)-Milchsäure und pH 4 Ohhgn eg erun Kü lla Regeneriert und stabilisiert die Vaginalflora Zur unterstützenden Behandlung bakterieller Vaginosen Ideal zur vaginalen pH-Wert-Regulierung in der Schwangerschaft Auch nach Behandlung von Vaginalmykosen DR. KADE Pharmazeutische Fabrik GmbH, Berlin KadeFungin® 3/ KadeFungin® 6, (Verschreibungspflichtig), Vaginaltabletten, Vaginalcreme, Kombi-Packung. Wirkstoff: Clotrimazol. Zusammensetzung: 1 KadeFungin 3 Vaginaltablette enthält 200 mg Clotrimazol. Sonstige Bestandteile: Adipinsäure, hochdisperses Siliciumdioxid, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), vorverkleisterte Maisstärke, Natriumhydrogencarbonat, Polysorbat 80, Stearinsäure. 1 g KadeFungin 3 Vaginalcreme/Creme enthält 20 mg Clotrimazol. Sonstige Bestandteile: Benzylalkohol, Cetylpalmitat (Ph. Eur.), Cetylstearylalkohol (Ph. Eur.), Polysorbat 60, Sorbitanstearat, Octyldodecanol (Ph. Eur.), gereinigtes Wasser. 1 KadeFungin 6 Vaginaltablette enthält 100 mg Clotrimazol. Sonstige Bestandteile: Adipinsäure, hochdisperses Siliciumdioxid, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Maisstärke, vorverkleisterte Maisstärke, Natriumhydrogencarbonat, Polysorbat 80, Stearinsäure. 1 g KadeFungin 6 Vaginalcreme/Creme enthält 10 mg Clotrimazol. Sonstige Bestandteile: Benzylalkohol, Cetylpalmitat (Ph. Eur.), Cetylstearylalkohol (Ph. Eur.), Polysorbat 60, Sorbitanstearat, Octyldodecanol (Ph. Eur.), gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: KadeFungin 3/6 Vaginalcreme: Entzündung der Scheide und Ausfluss, bedingt durch Pilzinfektionen mit Candida albicans sowie Superinfektionen mit clotrimazolempfindlichen Bakterien. KadeFungin 3/6 Vaginaltabletten: Entzündung der Scheide und Ausfluss, bedingt durch Pilzinfektionen mit Candida albicans. KadeFungin 3/6 Kombi-Packung: Infektionen der Scheide und des äußeren Genitalbereiches durch Hefepilze (meist Candida albicans). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Clotrimazol oder einen anderen Bestandteil von KadeFungin. Anwendung in der Schwangerschaft nur nach entsprechender Nutzen/Risiko-Abschätzung. Es ist nicht bekannt, ob Clotrimazol beim Menschen in die Muttermilch übergeht. Wegen der geringen Resorption bei topischer Anwendung ist mit dem Stillen für den Säugling vermutlich kein Risiko verbunden. Nebenwirkungen: Gelegentlich lokale Hautreizungen (z. B. Rötungen, Brennen, Stechen), bei Überempfindlichkeit allergische Reaktionen auf der Haut. Stand: 02/2011 KadeFungin® Milchsäurekur, Gel, Zusammensetzung: (S)-Milchsäure, Glycerol, Hydroxyethylcellulose, Natriumlactat-Lösung, Propylenglycol, Sorbinsäure, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Regeneration und Stabilisierung der Vaginalflora, Wiederherstellung des natürlich sauren Milieus. Gegenanzeigen: Keine Anwendung bei: bekannter Überempfindlichkeit gegen einen oder mehrere Inhaltsstoffe. Nebenwirkungen: Zu Beginn der Therapie leichtes Brennen möglich. Stand: 01/2011, E-Mail: kadefungin@kade.de, www.kadefungin.de. *IMS Pharmatrend 12/2011
8 ist eine Erklärung dafür, dass die Antikörpertiter so anhaltend hoch und langlebig sind. Interes sant ist, dass durch die Adjuvan tierung des HPVImpfstoffs auch höhere THelferzellzahlen erreicht werden. 12 FOKO 20 Was gibt es Neues zur HPVImpfung? T-Zell-Antworten der HPV-Impfstoffe Seit ihrer Einführung im Jahr 2007 haben die prophylaktischen Impfstoffe gegen Humane Papillomviren in weiteren Studien die in sie gesetzten Erwartungen sogar übertroffen. Die Ergebnisse aus den Zulassungs studien der HPVImpfstoffe, zu denen eine fast 100 %ige Effektivi tät gegen die ImpfstoffHPVTypen und eine vollständige Sicherheit gehören, wurden inzwischen be stätigt, in weiteren Studien wurden neue Resultate erzielt. Hierzu zäh len: die Wirksamkeit gegen weitere HPVassoziierte Erkrankungen von Vagina, Vulva und Anus, die zu einer Indikationserweiterung ge führt hat; der Wirksamkeitsnach weis beim Mann; der Nachweis einer Kreuzprotektion gegen nicht im Impfstoff formulierte HPVTy pen sowie die Dauerhaftigkeit der hohen Immunantwort: Buchstäb lich alle Geimpften serokonver tieren, und Antikörper sind in den Studienpopulationen für bis zu 9,4 Jahre anhaltend nachweisbar. Virusneutralisierende Antikörper werden als Wirkprinzip des Impf schutzes betrachtet. Hauptsächlich Serumimmunoglobulin G wird im Blut und in den Sekreten bei HPV Geimpften in hohen Konzentratio nen gefunden. Dieses Immunoglo bulin wird von BZellen nur dann sezerniert, wenn sie vom zellulären Immunsystem, d. h. von THelfer zellen, Differenzierungssignale er halten. Die THelferzellen steuern die Aktivierung und Reaktivierung von naiven und von BGedächtnis zellen sowie ihre Differenzierung. Daher ist es interessant, das TZell Gedächtnis zu untersuchen. bis zu 0,1% aller THelferzellen nach der dritten Impfung an. Dies sind für Immunologen ex trem hohe Werte, wie sie sonst bei akuten Infektionen messbar sind. In dieser Phase werden die Anti körperproduzierenden BZellen aktiviert und differenziert - dies virusneutralisierenden Antikör per sehr typspezifisch. Dies könn te ein Erklärungsansatz für die beobachtete Kreuzprotektion ge gen nahe verwandte HPVTypen sein. Kreuzprotektion Eine weitere wichtige Beobach tung bezieht sich auf das Reaktivi tätsspektrum der impfinduzierten TZellen. Diese zeigten eine breite Kreuzreaktivität mit den entspre chenden Antigenen verwandter HPVTypen. Dagegen sind die Anhaltende Immunität In Hinblick auf die potenzielle Schutzdauer der Impfung zeigte sich: Die impfinduzierten TZell Frequenzen fielen nach weiteren sechs Monaten auf einen Plateau wert ab, der für die bisher unter suchten weiteren vier bis sechs Jahre unverändert blieb. Mit etwa 0,02 % (1/5.000 THelferzellen) ist dies immer noch ein erstaun lich hoher Wert für eine Langzeit gedächtnisantwort. Damit hat das Immunsystem nach HPVImp fung das Potenzial, eine starke und anhaltende Immunität zu gewährleisten. Autor PD Dr. rer. nat. Andreas M. Kaufmann Klinik für Gynäkologie, Gynäkologische Tumorimmunologie Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin und Mitte Hindenburgdamm 30 · 12200 Berlin Impfantwort auf Gardasil nach 5 Jahren T-Helferzelle: B-Zellaktivierung und Differenzierung Langlebige B-Zelle: sezerniert dauerhaft "Akut"-Phase Antikörper Anti-HPV-Immunglobulin Schnelle Immunantwort Mittels einer ExvivoNachweis methode, wodurch Verfälschungen im Reagenzglas minimiert werden, wurde die THelferzellImpfant wort gemessen. Im Impfverlauf mit den HPVImpfstoffen zeigte sich ein sehr schneller und unerwartet hoher Anstieg der HPVImpfanti genspezifischen TZellZahlen. Bereits nach der ersten Impfung wurden THelferzellen messbar, was nach natürlichen Infektionen in der Regel nicht der Fall ist. Die se TZellFrequenzen stiegen auf T-Helferzelle: reaktiviert Gedächtnis-B-Zelle (Immungedächtnis) Nachweis immunologisches Gedächtnis HPV-Impfung Plazebo (Sero (-) und PCR (-)) 0 2 3 6 7 12 18 24 30 36 54 60 61 Monate 60+1 Woche Fünf Jahre Follow-up zeigten in einer Studiengruppe mit 16- bis 23-jährigen Frauen eine vergleichbare Impfantwort für die HPVTypen 6, 11 und 18 (Quelle: Data on file, MSD). Advertorial Effektives Zyklusmonitoring zuhause Bestimmung zweier Hormone maximiert Konzeptionschancen Modernes Zyklusmonitoring zuhause kann Kinderwunschpatientinnen frühzeitig bei der Bestimmung ihrer Empfängnisfähigkeit unterstützen: Eine klinische Studie konnte für den Clearblue Fertilitätsmonitor eine Steigerung der Schwangerschaftsrate um 89 % nachweisen.1 Von einer möglichen Sterilität spricht man nach der Definition der WHO erst, wenn innerhalb von einem Jahr, trotz regelmäßigen ungeschützten Verkehrs, keine Schwangerschaft eintritt? Dann wird eine diagnostische Abklärung der Situation empfohlen? Viele Frauen machen sich aber schon vorher Sorgen und bitten ihren Frauenarzt um Rat, wie sie zuhause ihre Konzeptionschancen verbessern können? Zu diesem Thema informierte die Procter & Gamble GmbH Gynäkologen auf dem FOKO 2012 in Düsseldorf? monitor, der bis zu sechs fruchtbare Tage pro Zyklus anzeigt - mittels der Analyse von zwei Hormonen im Urin, dem LH und dem Estron3Glucuronid (E3G)? trationsanstieg des Luteinisierenden Hormons (LH) und signalisieren die beiden Tage höchster Fruchtbarkeit? Der Clearblue Fertilitätsmonitor da gegen bestimmt auch das Estradiol, die wichtigste physiologische Determi nante für Einsetzen und Dauer der fruchtbaren Phase?4 Die Berechnung erfolgt aus der Messung des Urinmeta boliten Estron3Glucuronid (E3G)? So kann das Gerät nicht nur die beiden Tage höchster Fruchtbarkeit, sondern auch ein bis fünf weitere Tage hoher Empfängnisfähigkeit vor der maximalen Fertilität anzeigen? Diese längere Zeitspanne ermöglicht zudem einen entspannteren Umgang mit dem Konzeptionsversuch? Die Analyse der Hormonwerte ist dabei sehr präzise - so zuverlässig wie mit einem quantitativen Radioimmunoassay?5 Geeignet ist dieses Monitoring für Frauen mit Zykluslängen von 21 bis 42 Tagen? von 99 %6 nachweist? Zudem hat seine digitale Anzeige den Vorteil, dass sie keinen"Interpretationsspielraum" zulässt? 1? Robinson JE, Wakelin M, Ellis JE? Fer tility and Sterility 2007; 87:329-34? 2? Johnson S et al? Poster presentation at the 59th ACOG 2011? 3? GFKRoperStudie 2005, durchgeführt für LIME Public Relations & Promotions? 4? Burger HG Int J Gynaecol Obstet? 1989; Suppl 1:5-9? 5? Tanabe K et al? Human Reproduction 2001; 16:1619-1624? 6? Unipath, Bedford, England 2003? Bestimmung zweier Hormone erhöht die Konzeptionschancen Die meisten Ovulationstests für zuhause erkennen den plötzlichen Konzen Zunahme der Schwangerschaftsrate mit dem Clearblue Fertilitätsmonitor 30 25 Klinische Studie belegt deutliche Steigerung der Schwangerschaftsrate Seine Effektivität konnte der Fertilitäts monitor klinisch unter Beweis stellen: Eine Frauengruppe, die den Clearblue Fertilitätsmonitor anwendete (n=305), wurde über zwei Zyklen mit einer Kontrollgruppe verglichen, die ohne Hilfe versuchte, schwanger zu werden (n=348)? Der Gebrauch des Geräts stei gerte die Chance auf eine Schwanger schaft über die zwei Beobachtungs zyklen signifikant um 89 % (p=0,003)?1 Zu Beginn des Kinderwunschs wird aller dings von einigen Frauen zunächst für das Monitoring ein einfacher Ovulations test bevorzugt? Der Clearblue DIGITAL Ovulationstest empfiehlt sich hier, da er den LHAnstieg mit einer Zuverlässigkeit Mit freundlicher Unterstützung von Procter & Gamble Germany Priv. Doz. Dr. med. Dolores Foth, MVZ PAN Institut Köln, zur Bedeutung des Zyklusmonitoring: "Frauen sind sehr unterschiedlich über ihren individuellen Zyklus und den Zeitpunkt einer möglichen Konzeption informiert. Patientinnen mit Kinderwunsch kläre ich daher detailliert über das optimale Timing zum Schwangerwerden auf und leite sie zum Zyklusmonitoring an. Die verschiedenen Methoden unter scheiden sich dabei in der Genauigkeit der Bestimmung der fruchtbaren Tage und der Handhabbarkeit. Zu nennen sind z. B. das Berechnen der Zykluslänge, die Beobachtung des Zervixschleims, die Basaltemperatur messung und Ovulationstests beziehungsweise Zykluscomputer." Zuhause den richtigen Zeitpunkt bestimmen Wird die optimale Phase für die Kon zeption häufig verpasst? Wie eine klini sche Studie zeigte, schätzten nicht weniger als 87,5 % der Frauen den Zeit punkt ihres Eisprungs falsch ein2 und laut einer Umfrage versucht eines von zwei Paaren die Zeugung zum falschen Zyklustermin?3 Deswegen ist es für Paare mit Kinder wunsch sehr hilfreich, über die Empfäng nisfähigkeit genau informiert zu sein? Hier punktet der Clearblue Fertilitäts 20 15 10 5 0 0 1 2 Kumulative Schwangerschaftsraten über 2 Anwendungszyklen (95% KI, Anwenderinnen und Nicht-Anwenderinnen).1
9 12 FOKO 20 die vollständige Entleerung des Uterus durch die Saugküretage. Einsatz von Mifepriston Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch - wo ist die Grenze? Mit etwa 97 % wird die überwiegende Mehrzahl der jährlich 110.000 Schwangerschaftsabbrüche aufgrund der Beratungsregelung innerhalb des ersten Trimenons vorgenommen. Seit 1999 steht in Deutschland hierfür auch das medikamentöse Verfahren mit Mifepriston zur Verfügung, wird aber vergleichsweise wenig eingesetzt. Die medikamentöse Methode mit Mifegyne (Wirkstoff: Mifepriston) ist inzwischen weltweit Standard, da sie sehr wirksam und arm an Nebenwirkungen ist und nur we nige Kontraindikationen hat. Im Vergleich zu anderen europäi schen Ländern (bis zu 40 % z. B. in der Schweiz) werden in Deutschland jedoch nur etwa 15 % aller Abbrüche medikamen tös vor dem 63. Tag beendet. Mifepriston ist ein Progesteron antagonist und bewirkt nach der Einnahme eine artifizielle Gelb körperinsuffizienz und die Öff nung der Zervix, die Ablösung von Endometrium und Frucht sack sowie eine Sensibilisierung des Myometriums gegenüber Pro staglandinen. Dies ermöglicht mit der folgenden Gabe eines Prosta glandins die Abblutung des Schwangerschaftsgewebes. Die Methode ist bis zum 63. Tag der Amenorrhoe (9. Woche) zuge lassen. Dilatation der Zervix - vor allem bei Primiparae - häufig ein Pro blem darstellt und die forcierte Dilatation ein Verletzungsrisiko für die Zervix birgt. Die Gabe von 200 mg Mifepriston (1 Tablette) 36 bis 48 Stunden vor dem ins trumentellen Abbruch führt zu einer guten Öffnung des Zervi kalkanals. priston gegenüber Prostglandinen zum Tragen. Aufgrund dieser Wirkung ist Mifegyne auch zur Weheninduk tion bei intrauterinem Fruchttod zugelassen. Einsatz von Mifepriston nach dem ersten Trimenon Der Einsatz von Mifepriston ist aber auch jenseits des ersten Tri menons möglich. Bei einem Pro staglandininduzierten Spätab bruch aus medizinischen Grün den können sowohl die verwen dete Prostaglandindosis als auch das Abortinduktionsintervall si gnifikant reduziert werden. Hier kommt vor allem der sen sibilisierende Effekt von Mife Autorin Dr. med. Christiane Tennhardt Mauritiuskirchstr? 3 · 10365 Berlin Lösung von Endometrium und Fruchtsack Die teilweise Lösung von Endome trium und Fruchtsack erleichtert FRÜHERKENNUNG DES ZERVIXKARZINOMS: Die perfekte Kombination. .. HOHE SENSITIVITAT .. + HOHE SPEZIFITAT = Effektive Biomarker-Kombination zur Früherkennung von hochgradigen Vorstufen des Zervixkarzinoms Sehr frühe Behandlung möglich Der große Vorteil des medikamen tösen Schwangerschaftsabbruchs liegt in der Möglichkeit einer sehr frühen Behandlung mit geringen Nebenwirkungen. Da die intra uterine Lokalisation der Schwan gerschaft erst mit dem Auftreten eines Dottersacks bzw. dem Nach weis von Herztönen sicher diag nostiziert werden kann, ist die Differenzialdiagnose zu einer ex trauterinen Schwangerschaft zu berücksichtigen. Wenn eine Woche nach der Be handlung der ßhCGWert auf weniger als 20 % des Ausgangs werts zurückgegangen ist, ist die Schwangerschaft beendet und eine extrauterine Schwangerschaft kann ausgeschlossen werden. Einsatz bei chirurgischem Abbruch nach dem 63. Tag Ein Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimenon jenseits des 63. Tags der Amenorrhoe ist nach derzeitigem Zulassungsstatus nur mit der chirurgischen Methode möglich. Allerdings bietet die Zervixöffnende Wirkung von Mifepriston hier Vorteile, da die Ab sofort verfügbar p16 PLUS Ki-67 in einem einzelnen Test Klinisch validiert in drei großen Studien mit über 30.000 Frauen www.cintec.info mtm laboratories AG Im Neuenheimer Feld 583 o D-69120 Heidelberg
10 Advertorial Verhütung kann so einfach sein Mit Qlaira® gegen Eisenmangel? Bisherige kombinierte hormonale Kontrazeptiva basieren auf Ethinylestradiol als wirksamer Estrogenkomponente. Überlegungen, Ethinylestradiol durch das im weiblichen Organismus vorhandene Estradiol zu ersetzen, sind nicht neu. Qlaira ist das erste ethinylestradiolfreie orale Kontrazeptivum mit estrogener Wirkung durch Estradiolvalerat. Das Vorhaben, Verhütung mit einem natürlichen Estrogen zu ermöglichen und Fortschritte in Verträglichkeit und Akzeptanz von Kontrazeptiva zu errei chen, scheiterte jedoch bislang an der unzureichenden Zykluskontrolle? Qlaira ist das erste orale Kontrazeptivum, in dem auf Ethinylestradiol, nicht aber auf estrogene Wirkungen verzichtet wurde? Qlaira enthält Estradiolvalerat, welches bereits im Dünndarm zu Estradiol hy drolysiert wird und wie das natürliche Estradiol wirksam wird? Erstmals möglich wurde die Verwendung dieses Estrogens durch die Kombination mit dem Endometriumfokussierten Gestagen Dienogest und einem dynami schen Dosierungsschema? Dabei nimmt die Estrogendosierung pro Dragee im Verlauf von 28 Tagen kontinuierlich ab, sorgt dabei aber für einen konstant niedrigen Estradiolserumspiegel über den gesamten Zyklus? Durch die Estrogen dominanz am Zyklusanfang kommt es zu Beginn des Zyklus zu einer initialen Proliferation des Endometriums und damit zu einer raschen Blutstillung und guter Zyklusstabilität? Das 19NortestosteronDerivat Dieno gest ist eine vorteilhafte Ergänzung zu Estradiolvalerat? Als einziges Gestagen vereinigt Dienogest die positiven Eigenschaften der 19Nortestosteron und der ProgesteronDerivate? Dienogest zeichnet sich durch eine starke transformatorische Aktivität am Endometrium aus? Die Transformations dosis beträgt 6 mg/Zyklus? Die anstei genden Gestagenspiegel gewährleis ten die Stabilität des Endometriums, was sich ebenfalls günstig auf die Zyklusstabilität auswirkt? Menstruationsblutungen, subjektiven Einschätzungen zufolge liegt ihre Zahl sogar bei bis zu 52 %? Die starken bzw? verlängerten Blutungen können für die betroffenen Frauen im Alltag eine starke Belastung darstellen? Sie sind außerdem ein häufiger Grund für eine Eisenmangel Anämie? Zwei klinische PhaseIIIStudien, die in einem identischen Design durchgeführt wurden, gingen deshalb der Frage nach, ob sich eine verstärkte Menstruations blutung durch die Einnahme des oralen hormonalen Kontrazeptivums mit Estra diolvalerat und Dienogest reduzieren lässt? In die beiden Doppelblindstudien wurden insgesamt 421 Frauen mit starken und/oder verlängerten Menstruationsblutungen eingeschlos sen? Organische Ursachen waren jeweils ausgeschlossen? Die Frauen erhielten nach einer vorgeschalteten Phase von 90 Tagen ohne Hormonpräparate über sieben Zyklen (196 Tage) entweder Qlaira (n = 269) oder Plazebo (n = 152)? Bestimmt wurde die Verminderung des menstruellen Blutverlustes? Nach Beginn der Einnahme des Hormon präparats verringerte sich der monatliche Blutverlust rasch? Die Verminderung hielt über den gesamten Studienzeitraum an? Die Blutungsstärke nahm im Studien verlauf sogar immer weiter ab? Im sieb ten Behandlungszyklus hatte sich der mediane monatliche Blutverlust unter Qlaira um 88 % reduziert? Unter Plazebo betrug der Rückgang 24 %? Der Therapie erfolg unter dem Hormonpräparat war dabei unabhängig von der Ausgangs blutungsstärke? Mit Qlaira werden starke Menstruations blutungen nicht nur signifikant reduziert? Der günstige Effekt setzt auch sehr schnell ein und besteht, so lange Qlaira angewendet wird (Abb? 1)? Aufgrund der beeindruckenden Studien ergebnisse erhielt Qlaira als einziges orales Kontrazeptivum überhaupt die Zusatzindikation zur Behandlung von starken Menstruationsblutungen? Qlaira ist für folgende Indikationen zugelassen: "Orale Kontrazeption? Behandlung star ker Menstruationsblutungen ohne orga nische Ursache bei Frauen, die eine orale Kontrazeption wünschen?" Damit hat die Anwenderin neben sicherer Verhütung, günstigen Effekten auf das Blutungsgeschehen und folglich das allgemeine Wohlbefinden auch die Chance, ihren Eisenhaushalt günstig zu beeinflussen? punkte setzen, ist Eisenmangel gerade bei Frauen recht häufig? Kommen Re sorptionsstörungen, Diäten oder ein völ liger Verzicht auf Fleisch hinzu, ist die Eisenaufnahme besonders unzureichend? Und ein weiterer Punkt muss bei Frauen berücksichtigt werden: auf Grund monatlicher Menstruationsblutungen ist bei Frauen nicht nur die Eisenzufuhr oft unzureichend? Es besteht auch ein hohes Risiko für verstärkten Eisenverlust, der besonders stark ausgeprägt ist, je größer der monatliche Blutverlust ist?4 Abnahme von Blutungsstärke und -dauer In den Studien zu Qlaira zeigte sich, dass die monatlichen Entzugsblutungen schwächer und kürzer verlaufen als bei Anwendung anderer Pillenpräparate (z? B? 20 µg EE/0,1 mg Levonorgestrel), was aufgrund der ausgeprägten Wirkung von Dienogest am Endometrium in Kombination mit Estradiolvalerat nicht überrascht? Unter Qlaira dauerte die monatliche Blutung in den verschiedenen Studien nur zwischen 3 und 4,6 Tagen? Gelegent lich können Entzugsblutungen, wie das auch schon von der Anwendung von Valette® her bekannt ist, auch ausblei ben? Auftretende Zwischenblutungen sind ebenfalls meist nur Spottings oder sehr leichte Blutungen? Ihre Häufigkeit ist vergleichbar mit der bei Anwendung moderner Mikropillen mit 20 µg Ethinyl estradiol?1 Doch Qlaira geht einen Schritt weiter? Eisenmangel wirksam beseitigen Insbesondere gegen den vermehrten Eisenverlust auf Grund starker Menstrua tionsblutungen lässt sich etwas tun? In den klinischen Studien zum Einfluss von Qlaira auf verstärkte Menstruations blutungen wurden auch Blutparameter untersucht, die Auskunft über die Eisen versorgung der Frauen gaben? Unter sucht wurde das Hämoglobin, der Häma tokrit und das Ferritin vor der Qlaira Anwendung und im Zyklus 7? Es kam zu einer signifikanten Verbesserung der drei Parameter (Abb? 2)? Ferritin, der Speicherstoff für Eisen, ist ein Maß für den Reserveeisengehalt im Kör per? Der Wert ist meist schon bei laten tem Eisenmangel erniedrigt? Die Ferritin bestimmung ermöglicht es, eine Eisen mangelAnämie von anderen Anämie formen zu unterschieden? In der Studie fiel auf, dass speziell der mittlere Ferritin Wert vor der QlairaEinnahme unterhalb des Normbereichs von 22-112 ng/ml5 lag, und dass es durch die Anwendung von Qlaira zu einer Normalisierung des Wertes kam (Abb? 3)? Die Abnahme der Blutungsstärke und die daraus resultierende Verbesserung der Eisenversorgung des Körpers sind Gründe dafür, dass betroffene Frauen über ein verbessertes Befinden berich ten? In der in Europa und Australien durchgeführten PhaseIIIStudie6 gaben 77,9 % der QlairaAnwenderinnen ein verbessertes Befinden an? Ähnlich schätzten die Ärzte dieser Frauen das subjektive Befinden ihrer Patientinnen ein (Abb? 4)? Mit Qlaira, der Kombination aus Estradiol valerat und Dienogest in einem dyna mischen Dosierungsschema, steht ein orales Kontrazeptivum zur Verfügung, das eine zuverlässige Kontrazeption bei guter Zyklusstabilität bewirkt? Stoffwech sel und Gerinnungsparameter werden nur gering beeinflusst, was sich auch in einer guten Verträglichkeit widerspiegelt? Darüber hinaus ist Qlaira das einzige orale Kontrazeptivum, das neben der Kontrazeption auch zur Therapie der starken Monatsblutung zugelassen und mit Erfolg einsetzbar ist? 1? Ahrendt HJ et al?, Contraception 80 (2009) 436-444? 2? Fraser IS et al? The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2011;16:258-269? 3? Kirschner W et al?, Gynäkologe 9: 2011: 759-766? 4? Bundesärztekammer, Eisenmangel, Haupt sächlich Frauen betroffen, letzte Änderung 17?01?2007 5? Online veröffentlicht unter www?laborlexikon?de (Zugriff Januar 2012) 6? Fraser IS et al? Human Reprod 26 (2011), 10:2698-2708? Eisenmangel - ein oft unterschätztes Problem Gerade junge Frauen leiden häufig unter Eisenmangel? Bei 10-30 % der europäi schen Frauen im fertilen Alter muss man von einer Eisenmangelsituation ausge hen, bis zu 14 % leiden an einer Eisen mangelAnämie?3 Ursache des Eisen mangels ist ein Ungleichgewicht zwi schen Eisenaufnahme und verlust? Eisen ist ein wichtiges Spurenelement im menschlichen Körper? Es ist vor allem verantwortlich für die Sauerstoffversor gung des Körpers sowie für die Zelltei lung, die Blutbildung und die Immunab wehr? Bei Eisenmangel treten Beschwer den wie Müdigkeit, Konzentrations störungen oder verminderte Leistungs fähigkeit auf? Der tägliche Bedarf an Eisen für Frauen liegt bei 1-2 mg? Da nur 10 % resorbiert werden, müssen täglich 10-20 mg Eisen mit der Nahrung aufgenommen werden? Da Eisen aus Fleischprodukten beson ders gut resorbiert wird und Frauen bei ihrer Ernährung oftmals andere Schwer Zulassung zur Behandlung von Hypermenorrhoe Eine aktuelle gepoolte Analyse zweier plazebokontrollierter Doppelblind Studien, die im August 2011 publiziert wurde, bestätigt den positiven Einfluss von Qlaira auf starke und/oder ver längerte menstruelle Blutungen?2 Mehr als 10 % aller Frauen leiden objektiv an verlängerten und/oder verstärkten Schnelle und dauerhafte Blutungsreduktion Medianer menstrueller Blutverlust (ml) Mittlere Veränderung über 7 Zyklen (g/dl) Verbesserung der Eisen-Blutparameter Hämoglobin Mittlere Veränderung über 7 Zyklen (%) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Ausgangswert* Mittlere Veränderung über 7 Zyklen (mg/ml) Qlaira® (n=152) Plazebo (n=69) Hämatokrit 8 6 4 2 0 Ferritin schnell und dauerhaft Zyklus 0 Plazebo Qlaira® 0 Plazebo Qlaira® Plazebo Qlaira® Behandlungsbeginn * Der Ausgangswert umfasst den menstruellen Blutverlust über 90 Tage. Zur Vergleichbarkeit wurde dieser Wert durch 90 dividiert und mit 28 multipliziert. * p < 0,05; ** p = 0,0002; *** p < 0,0001 vs. Veränderung unter Plazebo Abb. 1: Schnelle und dauerhafte Abnahme des monatlichen Blutverlusts unter Qlaira Abb. 2: Signifikante Zunahme des Hämoglobins, des Hämatokrits und des Ferritins unter Anwendung von Qlaira bei Frauen mit starker Menstruationsblutung Verbesserung des mittleren Ferritinwerts p<0,05 Subjektives Wohlbefinden unter Qlaira Einschätzung Ärzte Einschätzung Frauen Normbereich* Anteil Frauen mit verbessertem Befinden (%) * Mittleres Ferritin (ng/ml) 25,5 17,2 18,7 17,9 84,7% 80 60 40 20 0 Plazebo n=32 Qlaira® n=122 Plazebo n=32 77,9% 45,1% 39,5% 0 Ausgangswert Studienende n=150 n=137 Ausgangswert n=269 Studienende n=249 Plazebo * Online veröffentlicht unter www.laborlexikon.de (Zugriff Januar 2012). Qlaira® Qlaira® n=106 * p < 0,0001 vs. Plazebo Abb. 3: Normalisierung des mittleren Ferritinwerts unter Anwendung von Qlaira Abb. 4: Einschätzung des subjektiven Wohlbefindens unter Qlaira durch Anwenderinnen und deren Ärzte Mit freundlicher Unterstützung von Jenapharm GmbH & Co? KG
11 12 FOKO 20 kie, erhöhte vaginaloperative Ent bindung) intrauterine Versor gungsstörungen des Feten (soge nannte Plazentainsuffizienz, Me koniumaspirationssyndrom, Intra uteriner Fruchttod), die durch eine rechtzeitige Einleitung vermeidbar sind. - Frühzeitige und möglichst exakte Feststellung des Gestationsalters, - am Entbindungstermin: 1.) Biometrie mit Bestimmung der Fruchtwassermenge (FruchtwasserIndex (>5) oder des größten Fruchtwasser Depots (>3cm)), 2.) CTGKontrollen 40+0 SSW, - mit 41+0 SSW Beratung der Schwangeren über das weitere Vorgehen und die Möglichkeit der Geburtseinleitung, - ab 42+0 SSW Indikation zur Einleitung oder Beendigung der Schwangerschaft per Sectio. Perinatales Management Vorgehen bei Terminüberschreitung Unnötige Einleitungen sollten vermieden werden; gleichzeitig gilt es, bei Abwarten des spontanen Wehenbeginns die Risiken für Kind und Schwangere zu minimieren. Die Inzidenz der Terminüber schreitung wird wesentlich von einer exakten Terminbestimmung beeinflusst. In Ländern ohne ge nerelles Ultraschallscreening tritt sie bei 33 - 36 % aller Schwanger schaften auf, bei einer Über tragungsrate von 4 - 14 %. In Deutschland, Österreich und der Schweiz mit einem flächende ckenden Angebot einer Untersu chung mittels Sonografie im ers ten Trimester erfolgt eine exakte re Terminbestimmung: Eine Ter minüberschreitung um mehr als 7 Tage wird nur mehr in 10,5 % der Fälle beobachtet und die Ent bindung >42+0 SSW ist nur mehr in 1,08 % der Fälle dokumentiert (BQSBundesauswertung 2007 Geburtshilfe). Verfügung (Wennerhol UB. Acta Obstetr et Gynecol 2009). Ursächlich für das erhöhte Risiko bei einem abwartenden Vorgehen sind neben einer weiteren fetalen Geburtszunahme (Schulterdysto Die Kontrollen erfolgen in der 41. Schwangerschaftswoche dreitägig, ab 41+0 Schwangerschaftswochen sollten die Kontrollen zweitägig durchgeführt werden. Empfohlene Diagnostik Ziel des optimalen perinatalen Ma nagements ist es, unnötige Einlei tungen zu vermeiden und gleich zeitig bei Abwarten des spontanen Wehenbeginns Risiken für das Kind und die Schwangere zu minimie ren. Empfehlungen zur Diagnostik: Autor Prof. Dr. med. Franziskus Kainer Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinikum Innenstadt LMU München Maistr? 11 · 80337 München Nähere Informationen unter www.verhütung-danach.de ..... www.ellaOne.de Perinatale Mortalität und Morbidität steigen Es kommt ab 38+0 SSW zu einem geringen, aber kontinuierlichen Ansteigen der perinatalen Morta lität und Morbidität. Bei Übertra gung (>42+0 SSW) steigen die Risiken deutlich an (Hilder L. Br J Obstet Gynaecol 1998; Oleson AW. Am J Gynecol Obstet 2003). Die Ergebnisse stammen jedoch aus Metaanalysen, eine prospekti ve Studie mit einer ausreichenden Fallzahl steht derzeit nicht zur Impressum Verlag publimed Medizin und Medien GmbH PaulHeyseStr? 28, 80336 München Tel? (089) 51 61 61 71 Fax (089) 51 61 61 99 gynkongress@publimed?de GF: Dr? Uwe Schreiber Redaktion Thomas Becker (verantwortlich) Tel? (040) 89 72 16 22 Stephanie Mohr Tel? (089) 51 61 61 74 Anzeigen Damian Binger (verantwortlich) Tel? (02421) 994 69 39 Monika FürstLadner Tel? (089) 51 61 61 72 Herstellung dm druckmedien gmbh 80336 München Alle Rechte, wie Nachdruck, auch von Abbildungen, Vervielfältigun gen jeder Art, Vortrag, Funk, Ton träger und Fernsehsendungen sowie die Speicherung in Daten verarbeitungsanlagen, auch aus zugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlags? Christina, 34 Jahre, Floristin: "Ich möchte maximale Sicherheit, weil ich meine Kinder alleine erziehe" Verhütungspanne: ... Kondom gerissen? ... Pille vergessen? ... Pille erbrochen? ... Antibiotika genommen? Je früher, desto besser! Glasier AF et al.: Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomized non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet, 2010 Feb 13; 375(9714):555-62. Epub 2010 Jan 29. ellaOne® 30 mg Tablette: Wirkstoff: Ulipristalacetat. Zusammensetzung: 30 mg Ulipristalacetat, weit. Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Povidon K30, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiet: Notfallkontrazeption innerhalb von 120 Stunden (5 Tagen) nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr bzw. Versagen der Kontrazeption. Gegenanzeigen: Schwangerschaft, Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen sonstigen Bestandteil. Warnhinweise: Gleichzeitige Anwendung eines Notfallkontrazeptivums auf Basis von Levonorgestrel nicht empfohlen. Nicht geeignet zur regelmäßige Empfängnisverhütung. Nicht empfohlen: Anwendung bei schwerem und durch orale Steroide nicht ausreichend kontrolliertem Asthma, wiederholte Anwendung innerhalb eines Menstruationszyklus und Einnahme bei schwerer Lebererkrankung. Sollte keinesfalls eine regelmäßige Kontrazeption ersetzen. Fortsetzung der regelmäßigen hormonellen Kontrazeption nicht kontraindiziert, ellaOne kann aber in ihrer Wirksamkeit beeinträchtigt sein. Nach Einnahme kann die folgende Menstruationsblutung um einige Tage verfrüht oder verspätet auftreten. Nach Einnahme wird der Eintritt einer Schwangerschaft nicht in jedem Fall verhindert. Wie bei jeder Schwangerschaft sollte an die Möglichkeit einer ektopen Schwangerschaft gedacht werden. Nicht einzunehmen bei hereditärer Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption. Weit. Angaben: Geringer bis mäßiger Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen möglich. Das Stillen von Säuglingen ist für mindestens 36 Stunden zu unterbrechen. Wechselwirkungen: CYP3A4-Induktoren können die Wirksamkeit von Ulipristalacetat herabsetzen. Nicht empfohlen ist die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln, die den pH-Wert im Magen erhöhen. Die Wirkung von gestagenhaltigen Arzneimitteln kann beeinträchtigt werden. Nebenwirkungen, häufig: Übelkeit, Bauchschmerzen, Schmerzen im Oberbauch, Unwohlsein in der Bauchgegend, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Menstruationsschmerzen, Beckenschmerzen, Spannungsgefühl in der Brust, Müdigkeit, Stimmungsschwankungen, Muskel-, Rückenschmerzen; gelegentlich: Schmerzen im Unterbauch, Diarrhöe, Mundtrockenheit, Obstipation, Pyrosis, Blähungen, abnorme Vaginalblutungen und Mentruationsstörungen, Vaginalentzündung, Ausfluss, Hitzewallungen. Blasengangentzündung, Erkältung von Nase/Hals, Influenza, Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen, Krankheitsfühligkeit, wechselndes Hungergefühl, Stimmungsschwankungen, Angst, allgemeine körperliche Unruhe, Schlafstörungen, Schläfrigkeit, Reizbarkeit, abgeschwächte / verstärkte Libido, Akne, Hautausschlag, Juckreiz, Migräne, Sehstörungen; selten: Juckreiz im Genitalbereich, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Ablösen einer bestehenden Ovarzyste, Schmerzen im Genitalbereich, abnorme Empfindlichkeit während der Menstruation, abnorm leichte Perioden, Beckenbodenentzündung, Störungen im Blasengang, farbiger Urin, Nierensteine, Nieren- und Blasenschmerzen, saures Aufstoßen, Zahnschmerzen, Aufmerksamkeitsstörung, Schwindel, Zittern, Verwirrung, Beeinträchtigung des Geruchs- und Tastsinns, geringe Qualität des Schlafs, Ohnmachtsanfälle, abnormes Gefühl in den Augen, rotes Auge, Lichtempfindlichkeit der Augen, Infektion der Augen, Hordeolum, Beschwerden im Brustkorb, Entzündungen, Durstgefühl, Verstopfung von Nasen- und Rachenraum, Husten, trockener Hals, Wassermangel (Dehydratation), Nasenbluten, Nesselausschlag, Blutungen, Schmerzen in Armen/Beinen, Gelenkschmerzen. Verschreibungspflichtig. Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Stand: Juli 2010/2. Laboratoire HRA Pharma, F-75003 Paris. http://www.hra-pharma.de
12 mente und Bilder hochzuladen, um sie der Gemeinschaft zur Ver fügung zu stellen. Eine übersicht liche Struktur der Informationen erleichtert Ihnen die konkrete Suche nach bestimmten Themen. 12 FOKO 20 www?gynnetz?de "Gyn-Netz" - ein neues Internetportal für BVF-Mitglieder Der BVF hat eine Onlineplattform zur Information und Kommunikation für seine Mitglieder gestartet. Sie sind herzlich eingeladen, die enthaltenen Informationen für sich zu nutzen, Fragen zu stellen und mitzudiskutieren. Die Chancen und Potenziale, die das Internet inzwischen für viele Lebensbereiche bietet, stellt der BVF seit einigen Wochen auch Ihnen zur Verfügung - in Form eines maßgeschneiderten Inter netportals, dem GynNetz. Dies ist ein zusätzliches Serviceangebot Ihres BVF, das die Reichweite der Kommunikation erhöht und einer intensivierten Vernetzung der Mitglieder sowie der Deckung des wachsenden Informationsbedarfs rund um die ärztliche Berufsaus übung nachkommt. Das GynNetz wird inzwischen von mehreren Hundert Mitglie dern zum gegenseitigen Informa tionsaustausch genutzt. Der Login erfolgt unter www.gynnetz.de. verbände, Mitgliederveranstaltun gen und regionale QZs. Jedes Mitglied darf selbst Veranstaltun gen in den Kalender eintragen! Länderforen Neben dem BundesForum gibt es zusätzlich Länderforen, in de nen spezifische regionale Ereig nisse besprochen werden können. Förmliche Verlautbarungen und Stellungnahmen des Bundesver bandes sowie Ihres Landesverban des können Sie in der Rubrik BVF Offiziell einsehen. Gestalten Sie das Gyn-Netz mit! Das GynNetz ist kein statisches Portal, sondern es entwickelt sich weiter. In welche Richtung, hängt maßgeblich von Ihren Wünschen, Bedürfnissen und Anregungen ab. Impfberatung Seit kurzem bietet es beispielswei se einen Expertenrat in Sachen Impfungen: Der Impfexperte Dr. Michael Wojcinski hat sich bereit erklärt, Ihre Fragen zum Thema zu beantworten. Gehen Sie auf Entdeckungsreise und besuchen Sie www.gynnetz. de. Lernen Sie die Möglichkeiten und die einfache Bedienung des Portals kennen. Helfen Sie dabei, das GynNetz mit Leben zu füllen und es weiter zu entwickeln. Informationsaustausch im Forum und der Rubrik "BVF Offiziell" Das Portal ermöglicht einen offe nen Meinungs und Informations austausch und erleichtert das Wissensmanagement für alle - zu jeder Tages und Nachtzeit. Es gibt viele Gelegenheiten, das Forum zu nutzen: bei medizini schen Fragestellungen, bei Un klarheiten in Abrechnungsange legenheiten, bei Fragen, die sich im Praxisalltag ergeben oder be rufspolitische Inhalte berühren. Im Forum ist es einfach, Doku Schwarzes Brett und Terminkalender runden das Angebot ab Als weiteren Service bietet Ihnen das GynNetz ein Schwarzes Brett und einen Terminkalender. Das Schwarze Brett ist nicht nur als An und Verkaufsbörse gedacht, sondern es unterstützt Sie bei spielsweise auch bei der Organi sation einer Fahr oder Einkaufs gemeinschaft, eines Personalpools oder einer regionalen Kinderbe treuung. Der Terminkalender sortiert über sichtlich und aktuell Fort und Weiterbildungsangebote - darun ter Veranstaltungen der Landes Autor Dr. med. Andreas Umlandt Wachtstr? 17 - 24 (Baumwollbörse) 28195 Bremen Die neue Onlineplattform Gyn-Netz des BVF bietet Ihnen eine Fülle an Kommunikations- und Informationsmöglichkeiten. Advertorial Vaginale Atrophie Estriolovula: Effektiv auch in niedriger Dosis Eine Lokaltherapie mit Estriol führt auch in einer niedrigen Dosierung von 0,03 mg bei vaginaler Atrophie zu einem signifikant erhöhten Reifungsindex, normalisiert den vaginalen pH-Wert und verbessert die subjektiven Leitsymptome wie Scheidentrockenheit und Dyspareunie. Das belegt eine aktuelle Doppelblind studie1 zur Wirksamkeit von Ovula mit 0,2 mg und 0,03 mg Estriol im Vergleich zu Plazebo, die am 9? März 2012 auf dem Fortbildungskongress der Frauenärzt lichen BundesAkademie in Düsseldorf vorgestellt wurde? Die Ergebnisse bele gen nicht nur die gute Wirksamkeit, sondern auch die Sicherheit der "Low dose"Therapie? Nach Angaben von Prof? Henrik Griesser, Köln, leidet etwa ein Drittel der postme nopausalen Frauen unter den Folgen einer Genitalatrophie, oft verbunden mit einer atrophischen Kolpitis? Zytologische Abstriche sind dann häufig erst nach einer hormonellen Aufhellungstherapie klar zu beurteilen? Symptome eines lokalen Estrogenman gels im Bereich von Scheide und Intro itus können auch bei jüngeren Patien tinnen unter oralen Kontrazeptiva auftreten, berichtete Privatdozent Dr? Kai J? Bühling, Hamburg? Sie lassen sich ebenfalls wirkungsvoll lokal mit Estriol therapieren? Estrioldosierungen deutlich (statistisch signifikant) stärker ab als unter Plazebo? Auch die Intensität des subjektiven Leit symptoms auf der visuellen Analogskala nahm signifikant ausgeprägter ab als unter Plazeboanwendung? Beim Schei denpH und dem subjektiven Leit symptom war eine Verbesserung eben falls bereits nach 20 Tagen festzustellen? Wie weiter berichtet wurde, legen die unter täglicher Applikation über drei Wochen gemessenen sehr geringen Plasmaspiegel ein hohes Sicherheits profil der lokalen Estriolgabe nahe? Die Höhe des Endometriums veränderte sich unter dem durchgeführten Thera pieregime nicht? Unerwünschte Ereig nisse waren selten und gleichmäßig auf alle drei Gruppen verteilt? "Selbst sehr niedrig dosierte Ovula mit 0,03 mg Estriol stellen damit eine wirksame und sichere Therapie der vaginalen Atrophie dar", resümierte Süßkind? Low-dose minimiert Risiko Estriol kann in sehr niedrigen Dosen appliziert werden, da das Scheidenepi thel reich an Estrogenrezeptoren ist und das Hormon leicht in das atrophische Epithel diffundiert? Obwohl eine Meta analyse2 aus der Vergangenheit bereits eine hohe endometriale Sicherheit für die Behandlung mit Estriolovula oder creme ausweist - es zeigte sich kein proliferativer Effekt am Endometrium - lassen sich die potenziell geringen Risi ken der lokalen Estrioltherapie durch das "Lowdose"Regime noch weiter mini mieren? Die vaginale Anwendung von Estriol kommt auch den Empfehlungen der aktuellen Leitlinie zur Hormonthera pie in der Peri und Postmenopause3 entgegen, nach der bei alleiniger sym ptomatischer vaginaler Atrophie eine Lokaltherapie mit Estriol indiziert ist? 1? Maturitas 2012, doi: 10?1016/j?maturitas? 2011?12?022? 2 ?Vooijs, GP, Geurts TB? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:101-106? 3? Hormontherapie in der Peri und Post menopause? AWMF Leitlinienregister Nr? 015/062; Stand 09/2009? Gute Wirksamkeit, hohe Therapiesicherheit Die Ergebnisse der aktuellen Studie prä sentierte Dr? Marija Süßkind als Leiterin der klinischen Forschung beim Unter nehmen DR? KADE, Berlin? In der prospek tiven randomisierten Studie erhielten 436 postmenopausale Frauen mit vagi naler Atrophie entweder niedrig dosier te Estriolovula (0,2 mg bzw? 0,03 mg Estriol, OeKolp® Ovula) oder aber Plazebo über zwölf Wochen (tägliche Gabe über drei Wochen, gefolgt von zweimal wöchentlicher Applikation)? Der Ausgangsbefund des vaginalen Reifungsindex (VMI) stieg von Werten um etwa 10 % unter beiden VerumDosen statistisch signifikant (p < 0,001) stärker an als unter Plazebo und erreichte auch be reits nach 20 Tagen in beiden Verumgrup pen Werte von deutlich über 50 % (s? Abb?)? Der vaginale pHWert fiel mit beiden Vaginaler Reifungsindex (VMI) unter Estriol-Therapie und Plazebo Vaginaler Reifungsindex (VMI) % 90 Mittelwerte ± SA 80 70 60 50 40 37,8 30 20 10 0 -10 12,3 11,7 9,3 35,7 60,6 55,3 55,4 50,1 0,2 mg Estriol 0,03 mg Estriol Plazebo T-1 (Screening) T1 (20 Tage nach Baseline) T3 (12 Wochen nach Baseline) Der vaginale Reifungsindex stieg unter lokaler Estriolgabe bereits nach 20 Tagen auf Werte von deutlich über 50 %. Mit freundlicher Unterstützung von DR? KADE Pharmazeutische Fabrik GmbH
13 12 FOKO 20 Spenden für das TARGETPro jekt, die im Rahmen des FOKO 2012 eingehen, sind für die Finanzierung der OPAusstat tung bestimmt. U. a. wurden für die Operationsräume eine me chanisch bedienbare Narkosean lage sowie eine spezielle Sauer stoffanlage über die Bundeswehr erworben. Fortschritte beim TARGETProjekt Eine Geburtshilfestation in der Danakilwüste Beschnittenen Frauen aus dem Volk der Afar-Nomaden in Äthiopien soll die Entbindung per Sectio ermöglicht werden, um die Mütter- und Kindersterblichkeit zu senken. Dank der tatkräftigen Zusammenarbeit von TARGET und BVF ist der Bau einer Geburtshilfestation weiter fortgeschritten. Der BVF unterstützt das Projekt seit mehreren Jahren medizinisch, organisatorisch, ideell und auch finanziell. Rüdiger und Annette Nehberg, Gründer der TARGET Organisation, engagieren sich seit einem Jahrzehnt gegen Genital beschneidung bei Mädchen und für die Frauen in Äthiopien. Der Bau der "Geburtshilfeklinik Dana kil" ist ein entscheidender Meilen stein. Seit 2004 unterhält TARGET eine fahrende Krankenstation für das Volk der Afar - ein Volk, das das erste in Äthiopien war, das den Brauch der Beschneidung aus ihren Stammesgesetzen verbannt hat. Um die ärztliche Versorgung auch im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe zu erweitern, wird in der Danakilwüste eine Geburts hilfeklinik errichtet. Dort wird auch die fachgerechte operative Öffnung der praktizierten Be schneidung möglich sein. Die mobile TARGETKrankenstation kann diese Eingriffe nicht leisten. Schwerere Fälle sowie Patientin nen mit Fisteln werden in die FistulaKlinik nach Mekelle ge bracht. pien mit einem Mindestbeitrag von 15,- Euro pro Jahr. Formulare und Informationen finden Sie auf www.targetnehberg.de. TARGET freut sich auf Unterstützung finan zieller und tatkräftiger Art. an geburtenstation.afar@gmx.de. Sobald das Projekt anläuft, wer den alle Interessenten unmittelbar über das weitere Prozedere infor miert. Spendenkonto San.-Rat Dr. Werner Harlfinger mit dem Team der mobilen TARGET-Krankenstation Bitte geben Sie bei für die Geburtshilfeklinik bestimmten Spenden folgenden Verwendungs zweck an: "Gynäkologen für Afar" TARGET e.V. Spendenkonto 50 500 Sparkasse Holstein BLZ 213 522 40 Mitarbeit vor Ort Rund 70 Gynäkolog(inn)en aus dem Berufsverband, allesamt er fahrene Ärzte und Operateure, haben sich bereits bereit erklärt, nach der Klinikeröffnung in der Danakilwüste für eine Zeit die me dizinische Versorgung zu überneh men. Frauenärzte mit operativer Qualifikation, die vor Ort mitar beiten möchten, wenden sich bitte Die neue Therapieoption bei Myomen TARGET und der BVF engagieren sich für Mädchen und Frauen aus dem Volk der Afar. San.Rat Dr. Werner Harlfinger zum BVFEngagement in Äthio pien: "Wir Frauenärzte sind der Gesundheit von Frauen verpflich tet. Dort zu helfen, wo Hilfe ge braucht wird, entspricht unserem Selbstverständnis als Ärzte. Mit unserem medizinischen Know How können wir das TARGET Projekt hervorragend unterstüt zen. Ich bin glücklich, dass bereits so viele Kolleginnen und Kollegen mithelfen. Bis zur Eröffnung der Geburtshilfestation gibt es noch viel zu tun, und sobald sie in Be trieb ist, noch mehr." Schnelle Blutungskontrolle: bei über 90% der Myom-Patientinnen innerhalb von 7 Tagen -- sehr gut verträglich: Nebenwirkungen auf Placebo-Niveau -- signifikante und anhaltende Reduzierung der Größe des Myoms: dokumentiert bis 6 Monate nach Therapieende -- Verbesserung der Lebensqualität auf das Niveau gesunder Frauen Für mehr Informationen: Service-Center Telefon: +49 (0)221- 222 135 0, oder: www.preglem.de Helfen verbindet - der Förderkreis TARGET Durch eine Mitgliedschaft im Förderkreis TARGET unterstüt zen Sie die Aktivitäten in Äthio Esmya 5 mg Tabletten Wirkstoff: Ulipristalacetat. Zus.: Jede Tablette enthält 5 mg Ulipristalacetat. Sonst. Bestandt.: Mikrokristalline Cellulose, Mannitol, Croscarmellose-Natrium, Talkum, Magnesiumstearat. Anw.: Ulipristalacetat ist indiziert zur Behandlung mittlerer bis starker Symptome durch Gebärmutter-Myome in erwachsenen Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter, für die eine Operation vorgesehen ist. Die Dauer der Behandlung ist auf 3 Monate beschränkt. Gegenanz.: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Schwangerschaft und Stillzeit. Genitalblutung von unbekannter Ursache oder aus anderen Gründen als den Gebärmutter-Myomen. Gebärmutter-, Gebärmutterhals- oder Brustkrebs. Aufgrund von fehlenden Langzeitbehandlungsdaten sollte eine Behandlungsdauer von 3 Monaten nicht überschritten werden. Nebenw.: Die häufigste Nebenwirkung bei den klinischen Versuchen war Amenorrhoe (82,2 %), was als wünschenswertes Ergebnis für die Patientin angesehen wird. Die Mehrheit der Nebenwirkungen war leicht und mittelmäßig (94,9 %), führte nicht zum Absetzen des Arzneimittels (99,3 %) und klang spontan wieder ab. Sehr häufig: Amenorrhoe, endometriale Verdickung, Hitzewallungen. Häufig: Stimmungsschwankungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Bauchschmerzen, Übelkeit, Akne, Hyperhidrose, Muskelschmerzen, Gebärmutterblutungen, Ovarialzyste, Schmerz/ Druckempfindlichkeit der Brüste, Unterbauchschmerzen, Ödem, Müdigkeit, erhöhter Blutcholesterinspiegel. Gelegentlich: Angst, Schwindelgefühl, Epistaxis, Verdauungsstörungen, trockener Mund, Flatulenz, Obstipation, Dermatose, Rückenschmerzen, Harninkontinenz, Metrorrhagie, rupturierte Ovarialzyste, Scheidenausfluss, Anschwellen der Brust, Beschwerden der Brust, Asthenie, erhöhter Triglyceridspiegel, Gewichtszunahme. Verschreibungspflichtig. Stand der Information: Februar 2012. Pharmazeutischer Unternehmer: PregLem France SAS. 32, route de l'Eglise, F-74140 Massongy, Frankreich. Weitere Angaben zur sicheren Anw. d. Arzneimittels siehe Fachinformation.
14 bei allen Frauen eine höhere Bio verfügbarkeit als Folsäure auf. In einer Studie (PrinzLangenohl et al. 2009) erhielten 24 gesunde Frauen - 16 waren homozygote Merkmalsträger, bei acht war die Enzymaktivität nicht einge schränkt - entweder 400 µg Fol säure oder eine entsprechende Menge an 5MTHF (Metafolin) und eine Woche später die jeweils andere Substanz. Bei allen Frauen stiegen die Plasmafolatspiegel nach 5MTHFGabe signifikant schneller an und blieben durch gängig auf einem höheren Niveau als mit Folsäure. Die Maximal konzentrationen waren ebenfalls signifikant höher. 12 FOKO 20 Fehlbildungen und Mangelzuständen vorbeugen Folat und Folsäure bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft und Stillzeit In der Schwangerschaft und während der Laktation ist der Folatbedarf um ein Vielfaches erhöht und kann kaum allein aus der Nahrung gedeckt werden. Es sollte daher rechtzeitig supplementiert werden, um den zur Vermeidung von Fehlbildungen nötigen Folsäurespiegel bereits präkonzeptionell zu erreichen. "Frauen, die eine Schwanger schaft planen, sollten zusätzlich zu einer folatreichen Ernährung ein Supplement mit Folsäure/ Folat (mindestens 400 µg/Tag) einnehmen." So lautet der aktuelle Rat führender Experten in der Broschüre des Netzwerks "Ge sund ins Leben - Netzwerk Junge Familie". Mit dieser vom aid Info dienst herausgegebenen Broschü re gibt es einen Konsens über die Bedeutung der optimalen Folat versorgung (Ernährung plus Sup plement) für Schwangere. Bei der genannten Zufuhr ist je doch eine zwei bis dreimonatige Substitution erforderlich, um einen präventiv wirksamen Eryth rozytenFolatspiegel zu erreichen. Alternativ ließe sich dieser mit einer Tagesdosis von 800 µg be reits im Durchschnitt innerhalb von vier Wochen erzielen. In jün gerer Zeit beschäftigt sich die For schung verstärkt mit der Frage, ob die Supplementation mit 5MTHF (5Methyltetrahydrofolat), der be reits bioaktiven Folatform, Vortei le gegenüber Folsäure hat. Hinter grund ist eine verminderte Enzym aktivität der Methylentetrahydro folatreduktase (MTHFR) im Folat stoffwechsel, von der etwa jede zweite Frau betroffen ist. pro Tag auf. Schwangere haben sogar einen um 50 % erhöhten Bedarf (600 µg). Diesen über die Nahrung zu decken ist auch bei guten Ernährungskenntnissen nur schwer möglich. 75 % vermindert, bei heterozygo ten Merkmalsträgern (40 % der Bevölkerung) um bis zu 35 %. Folsäure kann deshalb nicht voll ständig in 5MTHF umgewandelt werden. Deshalb ist die zusätzli che Einnahme der bereits bioak tiven Folatform 5MTHF (Meta folin) sinnvoll. Timmermans et al. (2009) unter suchten 6.353 Schwangere in den Niederlanden. 39,2 % der Frauen nahmen bereits präkonzeptionell folsäurehaltige Präparate, 31 % begannen nach achtwöchiger Schwangerschaftsdauer, 29,5 % nahmen überhaupt keine Fol säure ein. Das Risiko für niedriges Geburts gewicht (< 2.500 g) war bei prä konzeptioneller Supplementie rung um 57 %, bei postkonzep tioneller noch um 39 % reduziert. Das im Mittel gestiegene Geburts gewicht ist darauf zurückzufüh ren, dass die Frühgeburtenrate abnimmt. Die ansonsten weit un tergewichtigen Kinder erreichen ein solches Ausgangsgewicht, dass aufwendige Interventions maßnahmen (z. B. Brutkasten) reduziert werden können. Präventiven Folatspiegel rechtzeitig aufbauen Mit der bislang empfohlenen Sup plementierung von 400 µg Fol säure vier Wochen vor der Kon zeption wird der präventiv wirk same Erythrozytenfolatspiegel von > 906 nmol/L, wichtig für den Schluss des Neuralrohrs, erst nach zwei bis drei Monaten er reicht. Mit einer täglichen Dosis von 800 µg wird der optimale Folatspiegel allerdings schon durchschnittlich nach etwa vier Wochen erzielt. Des Weiteren wurde in zwei Er hebungen festgestellt, dass nur etwa 11 % der Frauen entspre chend den offiziellen Empfehlun gen supplementieren. Enzympolymorphismus und Folatkonzentration Crider et al. (2011) bestätigten in einer Studie den Einfluss des En zympolymorphismus auf die ErythrozytenFolatkonzentration: Unabhängig von der jeweils über sechs Monate eingenommenen Menge an Folsäure (100, 400 oder 4.000 µg/Tag bzw. 4.000 µg/ Woche) weisen homozygote und heterozygote Merkmalsträger stets eine niedrigere Erythrozyten Folatkonzentration auf als Frauen ohne eingeschränkte Enzymak tivität. Selbst bei einer sehr hohen FolsäureGabe von 4 mg/Tag än derte sich an diesem Trend nichts. Bedeutung von Folat in der Schwangerschaft Die frühzeitige Optimierung der Folatversorgung ist nicht nur für den Neuralrohrschluss, sondern auch für die kindliche Herzent wicklung von großer Bedeutung. Die retrospektive Auswertung von niederländischen EUROCAT Daten (zentrales Register für an geborene Fehlbildungen) ergab, dass bei perikonzeptioneller Ein nahme von mindestens 400 µg Folsäure das Risiko für einen angeborenen Herzfehler bei Neu geborenen um 26 % und für einen Defekt der Herzscheidewand um 40 % gesenkt werden kann (van Beynum 2010). Auch im weiteren Schwanger schaftsverlauf ist eine ausrei chende Folatversorgung wichtig, um Plazentaablösungen, einem niedrigen Geburtsgewicht sowie Fehl und Frühgeburten vorzu beugen. Eine Frühgeburt zählt zu den größten Risikofaktoren für Kin dersterblichkeit im ersten Le bensjahr und ist mit gesteigerter Krankheitsanfälligkeit verbun den. Bukowski et al. (2009) unter suchten in den USA bei 34.480 Schwangeren den Einfluss einer präkonzeptionellen Folsäuresup plementierung auf das Risiko einer spontanen Frühgeburt, in dem sie die Daten mit den schwangeren Frauen verglichen, die Folsäure nicht supplementier ten. Es kam zu einer 70prozen tigen Risikoreduktion für sponta ne Frühgeburten zwischen der 20. und 28. Woche bei Frauen, die länger als ein Jahr supplemen tierten. Bei Frauen mit einer Ein nahmedauer von weniger als einem Jahr betrug sie 50 %. Die Risikoreduktion für den Schwan gerschaftszeitraum zwischen der 28. und 32. Woche betrug 50 (> 1 Jahr) bzw. 30 % (< 1 Jahr). Folatbedarf während der Laktation Bedingt durch Wachstum und ver mehrte Zellteilung bleibt der Fo latbedarf auch während der Lakta tion erhöht. In einer Studie erhiel ten 72 Stillende entweder 400 µg Folsäure bzw. eine entsprechende Menge an 5MTHF oder Plazebo (Houghton 2006). Nach einer Stillzeit von 16 Wochen waren die mittleren Folatgehalte in den Ery throzyten der Frauen, die 5MTHF erhalten hatten, signifikant höher als nach Gabe von Folsäure. Dies belegt die höhere Bioeffektivität von 5MTHF im Vergleich zur Fol säure. Folat und Folsäure: Der feine, aber wichtige Unterschied Folsäure ist eine synthetische Ver bindung, die als solche in der Natur nicht vorkommt. Sie selbst besitzt keine Vitaminfunktion und muss im Körper erst in die eigentlich vitaminwirksamen Fo latverbindungen überführt wer den, von denen 5MTHF mit einem Anteil von 98 % die quan titativ wichtigste Folatform ist. Allerdings ist bei ca. 50 % der Frauen die enzymatische Um wandlung in diese Wirkform auf grund eines Polymorphismus der Methylentetrahydrofolatreduktase (C677T MTHFR) eingeschränkt. Bei 10 % homozygot Betroffener ist die Enzymaktivität um etwa Vorteile der bioaktiven Folatform 5-MTHF Drei aktuelle Übersichtsartikel haben den Erkenntnisstand zur Schwangerschaftsvorsorge mit Folsäure/Folat zusammengefasst (Berti et al. 2011, Greenberg et al. 2011 und Lamers 2011). Es wur de u. a. die Bedeutung des müt terlichen Folatstatus und die Empfehlungen zur Supplementie rung mit 400 bzw. 800 µg Fol säure aufgegriffen. Außerdem diene die Supplemen tation von Folsäure nicht nur zur Prävention von angeborenen Fehlbildungen, sondern auch zur Prävention von anderen schwan gerschaftsbedingten Komplika tionen. Da ungefähr die Hälfte aller Frauen vom Enzympolymor phismus im Folatstoffwechsel betroffen ist, rückt die neuere For schung die direkte Supplemen tation von 5 MTHF (Metafolin) verstärkt in den Fokus. Bereits 2006 konnte von Lamers et al. gezeigt werden, dass nach Gabe der bioaktiven Wirkform 5MTHF signifikant höhere Erythrozyten folatspiegel erreicht wurden als nach Folsäuregabe. Auch unabhängig vom Enzym polymorphismus weist 5MTHF Schlussfolgerungen Ein verbesserter Folatstatus gilt als wesentliche Voraussetzung für einen optimalen Schwanger schaftsverlauf und die frühkind liche Entwicklung. Frauen sind gut beraten, wenn sie nicht nur rechtzeitig ab Kinderwunsch und im ersten Schwangerschaftsdrittel Folsäure und Folat supplementie ren, sondern dies auch während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit beibehalten. Beson ders effizient ist die Folatversor gung, wenn nicht nur Folsäure, sondern zusätzlich auch die bereits bioaktive Folatform 5MTHF (Metafolin) eingenom men wird. Folatversorgung aus der Nahrung kritisch Eine gute Folatversorgung ist un bestritten wichtig für den Neural rohrschluss beim Embryo (22. bis 28. Tag nach der Konzeption) und seine gesunde Organentwicklung. Aber die Versorgungssituation in Deutschland ist kritisch: 80 - 90 % der Frauen verfehlen schon die generell empfohlene, tägliche Folataufnahme mit der Nahrung von 400 µg deutlich. Im Mittel nehmen sie nur ca. 250 µg Homocystein B12 Folsäure DHF THF 5,10-Methylen-THF 5-MTHF Methionin 5-MTHF* Autor Prof. Dr. med. vet. Klaus Pietrzik Abt? Pathophysiologie der Ernährung des Menschen Institut für Ernährungs und Lebensmittelwissenschaft Rheinische FriedrichWilhelms Universität Endenicher Allee 11-13 · 53115 Bonn MTHFR * Calciumverbindung von 5-MTHF (Metafolin®) 50% aller Frauen können aufgrund eines Enzympolymorphismus Folsäure nicht vollständig in 5-MTHF umwandeln.
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16 kann so einfach sein - so einfach wie Qlaira® o Die erste Pille mit der Wirkung des natürlichen Estradiols o Zur Behandlung starker Menstruationsblutungen zugelassen1 www.pille-mit-q.de 1. Qlaira® Fachinformation. Stand Mai 2011. Qlaira® Filmtabletten. Zusammensetzung: Wirkstoffe: 2 dunkelgelbe Tbl. mit 3 mg Estradiolvalerat, 5 mittelrote Tbl. mit 2 mg Estradiolvalerat u. 2 mg Dienogest, 17 hellgelbe Tbl. mit 2 mg Estradiolvalerat u. 3 mg Dienogest, 2 dunkelrote Tbl. mit 1 mg Estradiolvalerat, 2 weiße Tbl., die keine Wirkstoffe enth. Sonst. Bestandteile: wirkstoffhaltige/-freie Tbl.: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Povidon K25 (E1201), Magnesiumstearat (Ph. Eur.) [pflanzlich] (E572), Hypromellose (E464), Talkum (E553b), Titandioxid (E171); wirkstoffhaltige Tbl. enth. zusätzlich: vorverkleisterte Stärke (Mais), Macrogol 6000, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172) und/oder Eisen(III)-oxid (E172). Anwendungsgebiete: Orale Kontrazeption. Behandlung starker Menstruationsblutungen ohne organische Ursache bei Frauen, die eine orale Kontrazeption wünschen. Gegenanzeigen: Best./vorausgeg. venöse u. arterielle Thrombosen od. Prodromalstadien; best./vorausgeg. zerebrovaskulärer Insult; Vorl. e. schwerw. Risikofaktors od. mehrerer Risikofaktoren für eine venöse/arterielle Thrombose: Diabetes mellitus m. Gefäßveränderungen, schw. Hypertonie, schw. Fettstoffwechselstörung; erbliche/erworb. Prädisposition für venöse/arterielle Thrombosen (z. B. APC-Resistenz, AT-III-Mangel, Protein-C/S-Mangel, Hyperhomozysteinämie, Antiphospholipid-Antikörper); best./vorausgeg. Pankreatitis mit schw. Hypertriglyzeridämie; best./vorausgeg. schw. Lebererkrankung, solange Leberfunktionswerte nicht normal; best./vorausgeg. Lebertumoren; bekannte/vermutete sexualhormonabh. maligne Tumoren; diag. nicht abgeklärte vaginale Blutungen; Migräne m. fokalen neurologischen Symptomen i. d. Anamn.; Überempfindlichkeit gg. Wirkstoffe od. sonst. Bestandteile. Nebenwirkungen: Häufig: Kopfschmerzen (einschl. Spannungskopfschm. u. Sinuskopfschm.), abd. Schmerzen (einschl. abdom. Distension, oberer/unterer Abd.schmerz), Übelkeit, Akne (einschl. pustulöser Akne), Amenorrhoe, Brustbeschwerden (einschl. Brustschmerzen, Brustempfindlichkeit, Erkrank. u. Schmerzen d. Brustwarzen), Dysmenorrhoe, Zwischenblutungen (Metrorrhagie, einschl. unregelm. Menstruation), Gewichtszunahme. Geleg.: Pilzinfektion, mykotische vulvovag. Infektion (einschl. vulvovag. Candidiasis u. identifizierter zervikaler Pilzproben), vag. Infektion, verstärk. Appetit, Depression/depressive Verstimmung, emotionale Störung (einschl. Weinen und Affektlabilität), Schlaflosigkeit, vermind. Libido (einschl. Libidoverlust), psych. Störung, Stimmungswechsel (einschl. Stimmungsänderungen/-schwankungen), Benommenheit, Migräne (mit u. ohne Aura), Hitzewallung, Hypertonie, Diarrhoe, Erbrechen, Anstieg der Leberenzyme (einschl. erhöhter Alaninaminotransferase, Aspartataminotransferase u. Gamma-GT), Alopezie, Hyperhidrosis, Pruritus (einschl. gen. Pruritus u. juckendem Hautausschlag), Hautausschlag (einschl. fleckigem Ausschlag), Muskelkrämpfe, Brustvergröß. (einschl. Brustschwellung), Gewebeveränd. i. d. Brust, Zervixdysplasie, dysfunkt. uterine Blutungen, Dyspareunie, fibrozyst. Brustveränd., Menorrhagie, Menstruationsstörungen, Ovarialzysten, Unterbauchschmerzen, prämenstr. Syndrom, Uterusleiomyom, Uteruskrämpfe, uterine/vag. Blutungen einschl. Schmierblutung (einschl. vag. Hämorrhagie, genitaler/ttuteriner Hämorrhagie), vag. Ausfluss, vulvovag. Trockenheit, Müdigkeit, Reizbarkeit, Ödeme (einschl. peripherer Ödeme), Gewichtsabnahme, Blutdruckveränderungen (einschl. erhöhtem/erniedrigtem Blutdruck). Selten: Candidiasis, oraler Herpes, PID, vermutetes okuläres Histoplasmose-Syndrom, Tinea versicolor, Harnwegsinfektion, bakt. Vaginitis, Flüssigkeitsretention, Hypertriglyceridämie, Aggression, Angst, Dysphorie, verstärkt. Libido, Nervosität, Alptraum, Unruhe, Schlafstörung, Stress, Aufmerksamkeitsstörung, Parästhesie, Vertigo, Kontaktlinsenunverträglichkeit, trockene Augen, Augenschwellung, Myokardinfarkt, Palpitationen, blutende Varizen, Hypotonie, Thrombophlebitis, Venenschmerzen, Obstipation, Mundtrockenheit, Dyspepsie, gastroösophageale Refluxerkrank., fokal-noduläre Hyperplasie d. Leber, chron. Cholezystitis, allerg. Hautreaktion (einschl. allerg. Dermatitis u. Urtikaria), Chloasma, Dermatitis, Hirsutismus, Hypertrichose, Neurodermitis, Pigmentationsstörung, Seborrhoe, Hauterkrank. (einschl. Spannen d. Haut), Rückenschmerzen, Kieferschmerz, Schweregefühl, Schmerzen i. Bereich d. Harntrakts, ungewöhnl. Abbruchblutungen, benigne Brustneoplasien, Mamma-Karzinom in situ, Brustzysten, Brustsekretion, zerv. Polypen, zerv. Erythem, koitale Blutungen, Galaktorrhoe, genitaler Ausfluss, Hypomenorrhoe, verspät. Menstruation, rupt. Ovarialzyste, Vaginalgeruch, vulvovag. Brennen/Beschwerden, Lymphadenopathie, Asthma, Dyspnoe, Epistaxis, Schmerzen i. Brustkorb, Unwohlsein, Pyrexie, patholog. Zervixabstrich. Bei Anwendung von komb. oralen Kontrazept. (KOK): Venöse/arterielle Thromboembolien, Hypertonie, Lebertumoren, Chloasma; Auftreten/Verschlechterung von Erkr., für die Zusammenhang nicht nachgewiesen: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Epilepsie, Migräne, Uterusmyome, Porphyrie, syst. Lupus erythematodes, Herpes gestationis, Sydenham-Chorea, hämolytisch-urämisches Syndrom, cholestat. Ikterus. Akute/chron. Leberfunktionsstörungen können Einnahmeunterbrechung erf. machen. Bei hereditärem Angioödem können Estrogene Sympt. auslösen od. verschlimmern. Diagnosehäufigkeit von Brustkrebs geringfügig erhöht. Weitere Nebenwirk. v. Ethinylestradiol-enthalt. KOK: Erythema nodosum, Erythema multiforme, Brustdrüsensekretion, Überempfindlichkeitsreaktionen. Warnhinweis: Enthält weniger als 50 mg Lactose pro Tbl. Pat. m. hereditärer Galactose-Intoleranz, LactaseMangel od. Glucose-Galactose-Malabsorption, die auf einer lactosefreien Diät sind, sollten diese Menge beachten. Verschreibungspflichtig. Stand: DE/2, Oktober 2010. Pharmazeutischer Unternehmer: Bayer Vital GmbH, D-51368 Leverkusen. Mitvertreiber: Jenapharm GmbH & Co. KG, D-07745 Jena. Packungsgrößen: 1 x 28 Filmtabletten (N1), 3 x 28 Filmtabletten (N2), 6 x 28 Filmtabletten (N3), 1 x 28 Filmtabletten (Ärztemuster).
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